Локомотив 2019 катастрофа: «Локомотив», улетевший в небо: хроника трагедии с разбившейся ярославской хоккейной командой в 12 цитатах
Невернувшийся «Локомотив». История жуткого крушения самолёта с хоккеистами
Трагедия, в которую до последнего не хотелось верить, случилась, когда команда вылетала из ярославского аэропорта Туношна в Минск на свой первый матч регулярного чемпионата КХЛ против «Динамо». Причиной страшной катастрофы, унёсшей жизнь 44 человек, по официальной версии следствия, стала ошибка одного из двух пилотов, управлявших воздушным судном Як-42 авиакомпании «Як-сервис».
Команда мечты
«Локомотив» всегда считался и считается по сей день одним из топ-клубов КХЛ. Но в 2011 году железнодорожники не просто были крепким коллективом, а оценивались экспертами чуть ли не как главные претенденты на победу в Кубке Гагарина. Тогда в межсезонье руководство «Локо» провело отличную трансферную кампанию, прилично усилившись перед регулярным чемпионатом. Сплав опыта и молодости должен был принести «Локомотиву» желанный трофей, однако в том чемпионате клуб из Ярославля так и не выступил.
Наша команда — навсегда… pic.twitter.com/HbABpmg4nx
— HC Lokomotiv (@hclokomotiv) September 7, 2021
Ту команду собирали для победы в Кубке Гагарина. И она бы взяла трофей. Всё для этого было: опытный тренер, хороший состав, в котором были как состоявшиеся мастера, так и подающие большие надежды молодые хоккеисты, но уже способные на равных биться с лидерами КХЛ
Владислав
Болельщик ХК «Локомотив»
Список хоккеистов и сотрудников клуба, погибших в авиакатастрофе под Ярославлем
Вратари:
Стефан Даниэль Патрик Лив, 30 лет
Александр Вьюхин, 38 лет
Защитники:
Виталий Аникеенко, 24 года
Михаил Баландин, 31 год
Роберт Дитрих, 25 лет
Марат Калимулин, 23 года
Карел Рахунек, 32 года
Карлис Скрастиньш, 37 лет
Павел Траханов, 33 года
Юрий Урычев, 20 лет
Максим Шувалов, 18 лет
Руслан Салей, 36 лет
Нападающие:
Александр Васюнов, 23 года
Йозеф Вашичек, 30 лет
Павол Демитра, 36 лет
Александр Калянин, 23 года
Андрей Кирюхин, 24 года
Никита Клюкин, 21 год
Ян Марек, 31 год
Сергей Остапчук, 21 год
Павел Снурницын, 19 лет
Даниил Собченко, 20 лет
Иван Ткаченко, 31 год
Геннадий Чурилов, 24 года
Артём Ярчук, 21 год
Александр Галимов, 26 лет
Тренерский штаб:
Брэд Байрон Маккриммон (главный тренер)
Игорь Королёв (старший тренер)
Александр Карповцев (тренер)
Николай Кривоносов (тренер)
Евгений Сидоров (тренер-методист)
Технический персонал:
Юрий Бахвалов (техник)
Александр Беляев (техник/массажист)
Евгений Куннов (массажист)
Вячеслав Кузнецов (массажист)
Андрей Зимин (врач)
Владимир Пискунов (администратор)
Трагедия
По официальной версии следователей, причиной крушения самолёта стала ошибка одного из пилотов, который во время взлёта по неизвестной причине стал жать на тормоз, не дав самолёту набрать нужную высоту. Есть и неофициальные версии. Одну из них на суде озвучил единственный обвиняемый по этому делу Вадим Тимофеев, который и был ответственным за допуск экипажа к полёту.
— Считаю, что основной причиной авиакатастрофы стало нарушение центровки (расположение пассажиров и багажа. — Прим. Лайфа). Экипаж был высококлассным, но ситуация была выше их. Я не уверен, что другой экипаж справился бы в этой ситуации. Географии полётов этих ребят могут позавидовать многие пилоты-профессионалы.
Герой России и пожар в двигателе: Что известно о крушении Ил-112 в Подмосковье
Я не верю, что пилоты в течение такого длительного времени жали на тормоза, и никто из лётчиков не верит
Вадим Тимофеев
Ответственный за допуск экипажа к полёту
Не верит в вину пилотов и единственный выживший в катастрофе борттехник Александр Сизов. На суде он отметил, что никакого торможения во время разбега он не почувствовал. Кроме того, не было никаких странных и посторонних звуков.
В работе двигателя я не слышал ничего необычного, задремал, проснулся, когда кто-то громко сказал: «Почему не взлетает?» Я посмотрел в иллюминатор. Было видно, что самолёт движется. Через пять-семь секунд мы съехали на грунт, потом взлетели, но не плавно, а задрав нос. Оторвался от земли и завалился на бок. Дальше столкновение. И я потерял сознание
Александр Сизов
Борттехник
Ознакомившись и изучив все обстоятельства катастрофы, следователи вынесли свой вердикт, что именно Тимофеев совершил ошибку, допустив к полёту экипаж, который якобы не имел права пилотировать судно Як-42, так как не завершил переобучение на управление данным самолётом. В итоге Тимофеев был осуждён на пять лет лишения свободы, но его амнистировали прямо в зале суда. В дальнейшем клубами КХЛ было принято решение отказаться от перелётов на Як-42.
Спустя десять лет после трагедии истинная причина крушения так и неизвестна. Родственники погибших не верят в вину пилотов. По их просьбе было проведено независимое расследование с участием ведущего эксперта России по авиакатастрофам Валентина Дудина, а также лётчиков-испытателей первого класса Владимира Герасимова и Александра Акименкова. Эксперты пришли к выводу, что катастрофа произошла по причине, которая вызвана конструктивными и аэродинамическими недостатками самолёта Як-42. Специалисты считают, что если пилоты подняли судно в воздух, то изначально никакой аварийной ситуации не было.
Тогда, в далёком 2011 году, каждый житель Ярославля воспринял эту трагедию как собственную. С городом в те дни скорбела не только Россия, но и весь мир. Скорбят и сегодня, вспоминая тех мужчин, которые, садясь в самолёт, и подумать не могли, что больше никогда не выйдут на лёд, а этот полёт станет последним для них. Они ушли так быстро из этой жизни, но навсегда остались в команде «Локомотив» и в сердцах всех хоккейных болельщиков.
Космические траты: Как немецкие боссы «Локомотива» переплачивают десятки миллионов евро за не самых сильных игроков
Сергей Расторгуев
- Статьи
- Хоккей
- Происшествия
- Спорт
- Ярославская область
Комментариев: 0
Для комментирования авторизуйтесь!
Гибель хоккейной команды «Локомотив» в авиакатастрофе
6 сентября 2014, 12:15
7 сентября 2011 г. основной состав хоккейной команды «Локомотив» вылетал чартерным рейсом AKY 9633 из аэропорта Туношна (Ярославль) в Минск (Белоруссия) на свой первый матч в рамках чемпионата Континентальной хоккейной лиги (КХЛ) сезона-2011/2012 гг. Перевозивший спортсменов пассажирский самолет Як-42Д авиакомпании «Як Сервис» (регистрационный номер RA-42434) разбился практически сразу после взлета. Набрав высоту 5-6 метров, машина столкнулась с радиомаяком, врезалась в землю на берегу реки Туношонки и взорвалась. На борту находились 45 человек: 8 членов экипажа и 37 пассажиров — спортсмены, тренеры, врачи, обслуживающий персонал команды. В катастрофе выжили двое: нападающий «Локомотива» Александр Галимов (спустя пять дней он скончался в больнице от ожогов) и инженер по наземному обслуживанию самолета Александр Сизов.
Согласно выводам официального расследования катастрофы, проведенного Межгосударственным авиационным комитетом (МАК), причиной крушения стало непроизвольное нажатие на тормозные педали во время разбега. Выяснилось, что командир воздушного судна Андрей Соломенцев и второй пилот Игорь Жевелов ранее летали на Як-40, где тормозные педали расположены по-иному. Комиссия МАК обнаружила серьезные недостатки в переучивании экипажа, что привело к «негативному переносу навыков» пилотирования самолета Як-40 на Як-42. Кроме того, у второго пилота развивался полинейропатический синдром (заболевание, при котором нарушается координация ног), а в его организме были найдены следы снотворного фенобарбитала.
Следственный комитет РФ предъявил бывшему заместителю генерального директора авиакомпании «Як Сервис» Вадиму Тимофееву обвинение по ч. 3 ст. 263 УК РФ («нарушение правил безопасности движения и эксплуатации воздушного транспорта»). Как установили следователи, экипаж Як-42 был допущен Тимофеевым к полету незаконно и на момент катастрофы не имел права выполнения самостоятельных полетов. Предъявленное обвинение грозит лишением свободы на срок до 7 лет, в настоящее время обвиняемый ожидает начала суда.
Матч на Кубок Открытия КХЛ, проходивший в Уфе в день падения самолета, был остановлен после получения информации о катастрофе и в итоге состоялся 12 сентября. В сезоне-2012/2013 розыгрыш этого приза был посвящен памяти команды «Локомотив». Среди находившихся на борту игроков и тренеров были граждане России, Украины, Белоруссии, Латвии, Чехии, Словакии, Германии, Швеции, Канады. Впоследствии в этих и других странах прошли траурные акции, церемонии прощания с хоккеистами и благотворительные матчи, направленные на сбор средств для помощи семьям жертв авиакатастрофы. Памятники погибшим игрокам ярославской команды открыты в Ярославле и Екатеринбурге.
«Локомотив» провел свой первый после авиакатастрофы матч 12 декабря 2011 г. в Высшей хоккейной лиге. Новый состав был сформирован из игроков молодежной команды, а также хоккеистов, приглашенных из других клубов. С сезона-2012/2013 «Локомотив» возобновил выступления в КХЛ, после чего дважды подряд выходил в плей-офф соревнований. Весной 2014 г. ярославский клуб дошел до финала конференции «Запад» в розыгрыше Кубка Гагарина и выиграл бронзовые медали чемпионата России по хоккею.
Читайте ТАСС
Новости
Дзен
Взрыв сбежавшего поезда Погибло 47 человек, но смертоносный груз все еще едет по рельсам 02 Lire en français
Image
Через три дня после бедствия, рабочие все еще прочесывали обломки. Предоставлено … Пол Чиассон / The Canadian Press, через Associated PressКогда что-то идет не так, власть имущие часто обещают все исправить. Но так ли это? В эта серия , The Times возвращается к месту крупных новостных событий, чтобы увидеть, были ли выполнены эти обещания.
Сбежавший поезд мчался в центр города вскоре после полуночи, и никто на борту не затормозил и не свистнул, чтобы предупредить жителей о приближающемся смертоносном грузе.
На крутом повороте товарный поезд, двигаясь со скоростью 65 миль в час, сошел с рельсов. Среди оглушительного, ужасающего визга рвущегося металла вылилось и взорвалось более миллиона галлонов топлива.
Взрыв испепелил большую часть центра города Лак-Мегантик, Квебек. В сообществе всего 5600 человек было убито 47 человек.
Масштабы катастрофы 6 июля 2013 года не только потрясли и возмутили Канаду, но и вызвали тревогу в городах по всей стране, куда катилось все большее количество поездов, груженных нефтью, взрывчаткой и ядохимикатами. через городские центры днем и ночью.
Правительство Канады и железнодорожная отрасль пообещали быстро справиться со страхом людей.
«Здесь произошла невероятная катастрофа, — сказал тогдашний премьер-министр от консерваторов Стивен Харпер после осмотра разрушений. «Это будут расследования, чтобы установить, что произошло, чтобы убедиться, что это не может повториться».
И изменения были — по крайней мере, на бумаге.
Железные дороги теперь обязаны искать альтернативные маршруты, чтобы не допустить перевозки опасных грузов в городские районы, но поезда, наполненные опасными грузами, по-прежнему мчатся день и ночь через Калгари, Эдмонтон, Монреаль, Торонто и другие города.
С той ночи в Лак-Мегантик тоже мало что изменилось. Спустя шесть лет после катастрофы центр города остается пустырем, а большая часть некогда оживленного центра заросла сорняками.
Эмоциональные раны тоже заживают медленно.
«Люди все еще боятся», — сказал Джейми Стернс, владелец местного ландшафтного бизнеса. «Лично я, когда слышу свисток поезда, сразу возвращается — мурашки по коже».
Железнодорожные пути, ведущие к месту крушения в Лак-Мегантик. Фото… Ян Уиллмс для The New York TimesЧТО МЫ НАШЛИ
Крушение Lac-Mégantic произошло во время бурного роста добычи нефти и газа в Канаде. Это также последовало за тенденцией к дерегулированию, в результате которой многое в плане контроля за безопасностью было передано самим железным дорогам.
В своем отчете после аварии Совет по безопасности на транспорте Канады описал ответственную компанию, ныне несуществующую Montreal, Maine and Atlantic, как изношенную операцию, в которой экономия времени и сокращение затрат превыше безопасности.
Но использование железной дорогой минимальной бригады, уязвимых цистерн и маршрутов, проходящих прямо через населенные пункты, было разрешено в соответствии с правилами страны.
«Lac-Mégantic был насильственным следствием ряда взаимодействующих политических решений — будь то дерегулирование, приватизация или жесткая экономия — и следствием этого было постоянное снижение уровня безопасности», — сказал Брюс Кэмпбелл, подготовивший несколько исследований по несчастный случай в качестве исполнительного директора Канадского центра политических альтернатив, исследовательской группы в Оттаве.
После аварии правительство Канады изменило эту тенденцию к дерегулированию, усилив надзор за железными дорогами, добавив инспекторов и введя новые правила безопасности. И впервые железные дороги теперь должны получить лицензию Министерства транспорта Канады для работы. Если регулирующий орган обнаружит серьезные нарушения безопасности, он может немедленно отозвать это разрешение.
Но эффективность некоторых из этих изменений остается открытым вопросом. И одно из самых важных новых правил содержит лазейку, достаточно огромную, чтобы поезд за поездом прорывался сквозь нее.
После крушения в местной церкви воздвигли импровизированный храм. Фото… Ян Уиллмс для The New York TimesЧТО МЫ НАШЛИ
В 2016 г. опасные грузы. Им было предложено посмотреть, смогут ли они найти альтернативные пути, используя удаленные железнодорожные линии вместо тех, которые проходят через городские районы.
Теоретически это правило может помочь снизить вероятность несчастного случая со смертельным исходом в населенном пункте. Однако на практике мало что изменилось на местах — или, точнее, в центрах самых густонаселенных городов Канады.
Локомотивы, тянущие вагоны-цистерны, нагруженные нефтью, пропаном и ядовитыми химикатами, по-прежнему являются обычным явлением в сердцах нескольких крупных городов Канады. Посмотрите в любое время в центре Виннипега, и вы, вероятно, увидите автоцистерны, проезжающие мимо по оживленным надземным путям города.
Министерство транспорта Канады, отвечающее за разработку и обеспечение соблюдения правил железнодорожного транспорта, заявило, что железные дороги не предоставили отчеты о том, сколько поездов с опасными грузами, если таковые имеются, были отправлены из городов после обязательных проверок безопасности.
Canadian Pacific и Canadian National, две основные железные дороги, на которые приходится подавляющая часть железнодорожных перевозок в Канаде, передали вопросы об опасных грузах в городах Железнодорожной ассоциации Канады, своей лоббистской группе. В электронном письме ассоциация отказалась предоставить какую-либо статистику о перенаправлениях, сославшись на «цели безопасности».
Ян Нейш, бывший директор по расследованию железнодорожных происшествий в совете по безопасности, а теперь консультант по безопасности, сказал, что количество опасных грузов, которые были перенаправлены, «вероятно, равно нулю».
Закрытие некоторых железнодорожных линий в отдаленных районах для повышения эффективности в сочетании с тем фактом, что многие канадские общины были построены вокруг железнодорожных путей, означает, что «действительно нет никаких альтернатив», сказал г-н Нейш.
Федеральное управление железных дорог требует аналогичной проверки маршрутов с опасными грузами в США. Но в заявлении говорится, что опасные грузы редко перенаправляются, потому что «альтернативы могут увеличить общее время в пути, потребовать дополнительной обработки или создать другие операционные риски».
Луи-Серж Пэрент и его бывшая жена Тереза Лашанс на месте, где когда-то стоял их дом. Он был разрушен во время катастрофы. Кредит… Ян Уиллмс для The New York TimesЧТО МЫ НАШЛИ
Наиболее заметное изменение правительства после Lac-Mégantic: все вагоны-цистерны того типа, которые смялись при крушении, перестали перевозить все, что токсичен или может взорваться или загореться.
Разорвавшиеся автомобили были старой конструкции, называемой DOT-111, с ограниченной ударопрочностью.
900:02 Лиза Райт, ставшая министром транспорта в консервативном правительстве через девять дней после крушения, объявила, что эта конструкция будет постепенно отказываться от этой конструкции и что к 2025 году эти танкеры больше не будут перевозить легковоспламеняющиеся продукты.Ее преемник Марк Гарно, вступивший в должность в 2015 году в либеральном правительстве Джастина Трюдо, дважды ускорил этот график, и в январе этого года цель была достигнута.
На смену многим старым цистернам пришла новая конструкция с существенным усилением и другими улучшениями безопасности, получившая название DOT-117. Но ограничения в краш-тестах означают, что, хотя новые автомобили обещают многое на бумаге, их эффективность в реальной катастрофе еще предстоит увидеть.
«Мы не узнаем наверняка, пока не увидим, как они ведут себя в реальных авариях», — сказала г-жа Фокс из совета по безопасности. — Я знаю, это не очень обнадеживает.
Вагон-цистерна, оставшаяся после крушения в Лак-Мегантик. Фото… Ян Уиллмс для The New York Times снова нести не менее двух членов экипажа. То, что поездом Лак-Мегантик управлял только один рабочий, стало основным фактором катастрофы.В Соединенных Штатах Федеральное управление железных дорог недавно отказалось от предложенного правила, которое требовало бы, чтобы в большинстве поездов бригада состояла как минимум из двух человек.
Томас Хардинг был единственным инженером в поезде, который вез сырую нефть из Северной Дакоты на нефтеперерабатывающий завод в Нью-Брансуике. Мистер Хардинг взял на себя управление поездом в Монреале.
Поздним вечером 5 июля он остановился на ночь в Нанте, деревушке, расположенной выше Лак-Мегантик, и припарковал свой поезд на главной линии.
Несмотря на усталость после путешествия, мистер Хардинг предпринял кропотливую операцию по установке механических ручных тормозов — поездной версии автомобильного стояночного тормоза — на пяти ведущих локомотивах, вагоне с оборудованием и пустом товарном вагоне.
Это была первая большая ошибка. Следователи подсчитали, что г-н Хардинг должен был также закрепить ручные тормоза на 18–26 цистернах, прежде чем удалиться в свой отель.
Но срезание угла одиночным рабочим изначально не имело значения. Поезд остался на месте, потому что он также применил пневматические тормоза на локомотивах. Однако вскоре после его отъезда в ведущем локомотиве вспыхнул небольшой пожар. Пожарный расчет потушил его и, следуя указаниям железной дороги, заглушил двигатель.
Это была вторая большая ошибка. Выключение ведущего двигателя также отключило воздушный компрессор тормозов, устраняя пневматическое давление, необходимое для удержания тормозов в нажатом состоянии. Когда тормоза окончательно отпустили примерно через час после полуночи, поезд покатился семь миль вниз по склону к Лак-Мегантик, набирая скорость на всем пути.
Мэр Джули Морин с планом реконструкции центра города Лак-Мегантик. Фото… Ян Уиллмс для The New York TimesЧТО МЫ НАШЛИ
Эксперты по безопасности приветствовали уверенность в том, что никто не управляет поездом в одиночку. Но наличие нескольких членов экипажа не является гарантией того, что неуправляемые поезда не произойдут.
Количество сбежавших поездов в Канаде за последнее десятилетие увеличилось примерно на 10 процентов: в 2017 году 62 поезда отправились в путь самостоятельно. В феврале трое сотрудников Canadian Pacific погибли, когда сбежавший поезд, припаркованный на горе склоне в Британской Колумбии слетел с моста.
Ручные тормоза не претерпели значительных изменений с 19 века, и их использование — медленная и непосильная работа.
— Ручные тормоза в порядке, — сказала мисс Фокс. «Но у них должна быть какая-то другая защита, потому что ручные тормоза могут быть неисправны».
Однако мало признаков того, что канадские железные дороги внедряют новые технологии, такие как тормоза с электронным управлением, которые могут останавливать неуправляемые поезда.
Большая часть Лак-Мегантик остается пустырем. Фото… Ян Уиллмс для The New York Times живописное озеро.Программа дезактивации стоимостью 150 миллионов долларов привела к сносу еще 37 зданий и демонтажу 294000 тонн щебня и грунта. В дополнение к боли многих выживших, первое, что нужно было восстановить на месте катастрофы, это сами железнодорожные пути, важные пути жизни для городских заводов .
В то время как новые дороги теперь проходят через бывшую зону бедствия, большая ее часть пустынна и заполнена неиспользуемыми автостоянками.
Проезжать через рану, которая когда-то была в центре города, по-прежнему слишком болезненно для многих в Лак-Мегантик. В случае стихийного бедствия, унесшего жизни почти 1 процента жителей города, вопрос не в том, знали ли жители кого-то из погибших, а в том, сколько их.
«Каждый раз, когда я пересекаю эту пустыню, я чувствую, что смерть была там, и она все еще здесь», — сказал Гилберт Каретт, член группы безопасности на железнодорожном транспорте, сформированной после крушения. «Лучшее лекарство для исцеления человеческого разума — заполнить это пустое место».
Для многих жителей самым важным проектом является перенос путей на северную окраину города. В прошлом году федеральное правительство и правительство Квебека согласились заплатить 100 миллионов долларов за объездную железную дорогу, но предполагаемая дата завершения — четыре года.
У управления реконструкции города действительно есть амбициозные планы относительно нового центра города, но Жюли Морин, мэр с 2017 года, сказала, что застройщики не будут вмешиваться, пока железнодорожная линия не будет перенесена. Она не ожидает, что что-то близкое к старому центру города вернется через поколение.
«Это действительно преследует нас, потому что мы все еще переживаем эту трагедию», — сказал мистер Каретт. «У людей такое ощущение, что в центре все замерзло».
Все еще пустынный пейзаж также служит мучительным напоминанием для страны в целом об опасностях, связанных с железными дорогами, пролегающими через такое количество городов.
Мисс Фокс из совета по безопасности сказала, что катастрофа оставила неоднозначное наследие.
«Было бы несправедливо сказать, что нет никакого прогресса», — сказала она. «Но я также думаю, что было бы неверным сказать, что мы можем сесть и расслабиться. Потому что можно сделать еще больше».
Вывод на вынос : Слаженная работа по обеспечению безопасности, но поезда по-прежнему перевозят смертоносные грузы по центрам Канады.
TSB публикует расследование крушения полевого поезда со смертельным исходом в 2019 году
«За день до аварии погибший машинист локомотива спустился с холма Филд на поезде с зерном, используя максимально возможное торможение. Отчет об угрозе безопасности, который он подготовил о происшествии, был обнаружен на месте происшествия, но у него не было возможности представить его».
ФИЛД, Британская Колумбия – Крушение поезда, приведшее к гибели трех членов экипажа в 2019 году, вынудило Совет по безопасности на транспорте рекомендовать значительные изменения, в том числе изменение корпоративной культуры безопасности Канадско-Тихоокеанской железной дороги.
Совет по безопасности на транспорте (TSB) опубликовал свои выводы и три новых рекомендации в четверг (31 марта) после трехлетнего расследования крушения с рельсов 3 февраля 2019 года, в результате которого погибли Эндрю Докрелл, Дилан Паради и Дэниел Вальденбергер-Балмер.
Комиссия установила недостатки техники безопасности, способствовавшие аварии, в том числе отсутствие опыта и обучения, ухудшение состояния пневматических тормозных систем при экстремально низких температурах до -28 C и невозможность закрепить ручные тормоза.
Кэти Фокс, председатель TSB, сказала, что необходимо сделать больше, чтобы сделать железнодорожные зимние операции в крутых горных условиях более безопасными, включая более совершенные испытания тормозов, автоматические ручные тормоза и изменение корпоративной культуры безопасности Canadian Pacific Railway.
«Совет дает три рекомендации по устранению системных рисков безопасности, обнаруженных в ходе этого расследования», — сказала она на пресс-конференции в четверг (31 марта).
Согласно расследованию, на завершение которого ушло три года, экипаж зерновоза, спускавшегося по крутому холму Филд-Хилл длиной 13,5 миль (21,7 км), не смог поддерживать требуемую скорость на уровне или ниже максимального 15- ограничение в милях в час (24 километра в час).
В экстренной ситуации экипажу пришлось затормозить, что привело к остановке поезда в 21:49 03.02.2019. что позволило бы поезду снова продолжить свой путь в Ванкувер, позволяя перезарядить воздушные тормоза, пока он продолжал спуск.
Была вызвана бригада помощи, чтобы заменить прибывающую бригаду, поскольку они были в конце своей смены.
За это время, примерно через 2,5 часа после аварийной остановки поезда, температура упала до −28 °C, и из пневматической тормозной системы поезда произошла утечка сжатого воздуха, что снизило способность тормозов удерживать поезд. на крутом склоне.
Дэн Холбрук, менеджер TSB по железнодорожным операциям, сказал, что после того, как спасательная бригада взяла на себя управление, поезд начал ползти вперед и неконтролируемо ускоряться вниз по крутому склону в 00:42 4 февраля.
Он сказал, что поезд достиг 53 миль/ч (85 км/ч).
«На такой скорости поезд не смог преодолеть крутой поворот в 9,8 градусов непосредственно перед мостом через реку Кикинг-Хорс», — сказал он.
«Два локомотива и 99 вагонов сошли с рельсов, трое спасателей получили смертельные ранения».
Расследование показало, что тормозные цилиндры грузовых вагонов пропускали сжатый воздух, что усугублялось их возрастом и состоянием, а также продолжительным воздействием экстремально низких температур.
Было установлено, что после стоянки на холме около трех часов утечка воздуха достигла «критического порога, и тормоза больше не могли удерживать поезд на крутом уклоне».
Прибывший машинист локомотива заметил признаки неисправности тормозной системы. Хотя они обсуждались с начальником поезда, согласно выводам, они не были признаны проблемными.
Кроме того, поскольку ситуация была первой аварийной остановкой, критические факторы не учитывались и применялись только стопорные клапаны, а не стопорные клапаны и ручные тормоза.
Холбрук сказал, что приложенный поток воздуха, как известно специалистам по пневматическим тормозам, может свидетельствовать о «протечке тормозной системы, неисправности и непреднамеренном отпускании тормозов в поезде».
«В данном случае подготовка и опыт начальника поезда не подготовили его должным образом к оценке обстоятельств или принятию решения, которое ему было поручено», — сказал он на пресс-конференции.
В то время как поезд прошел необходимые тормозные испытания в Калгари перед отправлением, Холбрук сказал, что у этих испытаний есть свои ограничения.
«Они показывают только то, сработают ли тормоза, но не то, насколько они эффективны, особенно при низких температурах окружающей среды», — сказал он.
На основании веса поезда, уклона пути и тормозного пути расследование установило, что эффективность торможения поезда во время экстренной остановки находилась в диапазоне от 60 до 62 процентов.
«После того, как поезд простоял около трех часов, тормозное усилие упало до менее чем 40 процентов от максимального и больше не могло удерживать поезд на крутом склоне горы», — сказал Холбрук.
«Основными факторами были течение времени, экстремально низкие температуры и утечка давления в тормозном цилиндре. Поскольку ручные тормоза не были затянуты, как только утечки давления в тормозных цилиндрах достигли критического порога, поезд тронулся своим ходом».
По итогам расследования одна из ключевых рекомендаций TSB была сосредоточена на управлении безопасностью Канадско-Тихоокеанской железной дороги.
TSB призвал Transport Canada потребовать от CP продемонстрировать, что его система управления безопасностью может эффективно выявлять опасности, включая отчеты об опасностях сотрудников и тенденции данных, оценивать связанные риски и внедрять меры по смягчению последствий и подтверждать их эффективность.Фокс сказал, что отчеты об угрозах безопасности, связанные с поездами, теряющими способность поддерживать скорость при спуске с холма Филд в холодную погоду, направлялись в CP поездными бригадами в течение нескольких лет.
«Тем не менее, год за годом отчеты закрывались, оценка рисков не проводилась и не предпринимались недостаточные корректирующие действия», — сказала она.
«За день до аварии машинист локомотива, который погиб, спустился с холма Филд на зерновозе, используя максимально доступное торможение», — добавила она.
«Отчет об угрозе безопасности, который он подготовил о происшествии, был обнаружен на месте происшествия, но у него не было возможности его представить».
Фокс заявил, что общая корпоративная культура безопасности CP и структура управления безопасностью должны включать средства для всестороннего выявления опасностей, включая обзор отчетов о безопасности и анализ тенденций данных и оценку рисков до внесения операционных изменений.
Пока этого не произойдет, она сказала: «Эффективность систем управления безопасностью CP не будет полностью реализована».
TSB также обратилась к Transport Canada с просьбой потребовать от грузовых железных дорог разработать и внедрить график установки автоматических стояночных тормозов на грузовые вагоны, уделяя приоритетное внимание модернизации вагонов, используемых в составах массовых грузов в горах.
Фокс сказал, что незапланированные и неконтролируемые перемещения железнодорожного подвижного состава уже некоторое время беспокоят TSB.
Она сказала, что на самом деле в TSB было зарегистрировано 589 таких событий с 2010 по 2019 год, добавив, что это «события высокого риска, которые могут иметь катастрофические последствия».
«TSB по-прежнему обеспокоен тем, что существующих средств защиты недостаточно для сокращения количества неконтролируемых движений и повышения безопасности, поэтому в 2020 году он был добавлен в список наблюдения TSB», — сказала она.
Компания Fox заявила, что североамериканским железнодорожным компаниям доступна новая технология повышения эффективности торможения поездов, включая автоматические стояночные тормоза, которые были испытаны и одобрены для использования, но не получили широкого распространения.
«Автоматические стояночные тормоза механически блокируют тормоза в задействованном положении на каждом вагоне, когда давление в тормозной магистрали истощается, как это происходит во время экстренного торможения», — сказала она, отметив, что на них не влияет утечка тормозного цилиндра.
«Пока на канадской железнодорожной сети не будут внедрены средства физической защиты, такие как автоматические стояночные тормоза, риск неконтролируемого движения из-за неадекватного крепления поезда будет сохраняться, особенно на крутых уклонах».
Компания Fox заявила, что TSB считает, что безопасность и эксплуатационные преимущества намного перевешивают затраты на внедрение автоматических стояночных тормозов.
«Эта технология доступна, и она доступна сейчас», — сказала она.
Наконец, TSB рекомендует Transport Canada установить повышенные стандарты испытаний и требования для своевременного обслуживания тормозных цилиндров грузовых вагонов, работающих на крутых спусках при низких температурах окружающей среды.
В случае крушения на поле Фокс сказал, что тормозные цилиндры грузовых вагонов пропускали сжатый воздух, ситуация усугублялась их возрастом и состоянием, а также экстремально низкой температурой.
Она сказала, что эти факторы снижают способность пневматической тормозной системы поезда контролировать скорость поезда и впоследствии удерживать поезд неподвижным на нисходящем уклоне.
«Чтобы снизить риск возникновения чрезмерной утечки воздуха из тормозных цилиндров грузовых вагонов, крайне важно, чтобы они проходили регулярные испытания и техническое обслуживание, однако не существует конкретных отраслевых или нормативных требований для регулярного технического обслуживания тормозных цилиндров грузовых вагонов», — сказал Фокс.