Провокация это википедия: Провокации Вашингтона в Южно-Китайском море нарушают мир — Российская газета — Авиатор

Провокации Вашингтона в Южно-Китайском море нарушают мир — Российская газета

7 апреля американский атомный авианосец Theodore Roosevelt совершил совместные учения в Южно-Китайском море, это его третье в этом году вторжение в данную акваторию. Факты вновь подтвердили, что Вашингтон уже стал самой большой угрозой для обеспечения мира и стабильности в регионе, пишет в своем комментарии информационная служба мобильного приложения «Россия — Китай: главное».

США всегда рассматривают Южно-Китайское море как свой главный рычаг для защиты их доминирования в Индо-Тихоокеанском регионе и сдерживания Китая. Под предлогом т.н. «свободного судоходства» американские военные корабли вторгаются в акваторию Южно-Китайского моря, их действия де-факто нарушают суверенитет и безопасность прибрежных государств.

— При поддержке Вашингтона некоторые страны вне региона Южно-Китайского моря устроили провокацию и пытались осложнять ситуацию в регионе. Однако попытки Вашингтона и его союзников остаются бредовыми. С одной стороны, аналитики полагают, что американские союзники делают громкие заявления, но действуют сдержанно. Например, Япония и Австралия пока ни разу не вторгались в территориальные воды Китая. А с другой стороны, провокации Вашингтона в Южно-Китайском море нарушают мир, стабильность и совместное развитие стран в регионе, идут вразрез с пожеланиями народов всех стран.

В этом году Китай и страны АСЕАН отмечают 30-летие создания механизма диалога. Двустороннее взаимодействие показывает свою мощную силу и хорошие перспективы. Благодаря общим усилиям ситуация в акватории Южно-Китайского моря стабильна в целом. Стороны готовы укреплять прагматическое сотрудничество в морских сферах и усилить контроль над спорными проблемами. На днях президент Филиппин Родриго Дутерте четко заявил о готовности разрешить территориальный вопрос с Китаем мирным путем. Более того, министры четырех стран АСЕАН на днях совершали визиты в Китай, и это демонстрирует тот факт, что прибрежные страны Южно-Китайского моря желают развивать дружбу и добрососедство, не хотят стать инструментом Вашингтона для обеспечения его гегемонии.

Путин прокомментировал инцидент с британским эсминцем у берегов Крыма

Британский эсминец. Фото: ru.wikipedia.org

Инцидент, произошедший с британским эсминцем в Черном море, это провокация, заявил президент России Владимир Путин во время ежегодной прямой линии.

Напомним, что британский корабль «Дефендер» 23 июня зашел в территориальные воды России и приблизился к Крыму. Экипаж эсминца не реагировал на предупреждения пограничников, поэтому в сторону эсминца пустили четыре авиабомбы. Только после этого корабль НАТО изменил курс.

— Во-первых, это, конечно, провокация, и это совершенно очевидно. Цель провокаторов была комплексной. Эта операция проводилась не только британцами, но и американцами, потому что эсминец зашел в наши воды днем, а еще утром в 7.30 с одного из натовских военных аэродромов с Крита, по-моему, взлетел американский разведывательный стратегический самолет, — заявил Владимир Путин. — Мне докладывали об этом, конечно. Мы его видели и наблюдали. Было очевидно, что эсминец зашел, преследуя военную цель, пытался с помощью самолета-разведчика скрыть действия наших вооруженных сил по пресечению подобных провокаций, смотрели, что и где у нас включается, как работает.

Президент отметил, что в действиях британцев отслеживается и политическая составляющая.

— Несколько дней назад состоялась встреча в Женеве. Спрашивается, зачем и ради чего нужно было совершать такую провокацию? Ради того, чтобы подчеркнуть, что эти люди без уважения относятся к выбору крымчан по присоединению к Российской Федерации? Они чего-то не признают? Хорошо, не признавайте дальше! Зачем устраивать провокации подобного рода? – вопрошает Владимир Путин.

При этом глава государства подчеркнул, что при любом развитии событий с эсминцем третья мировая война бы не наступила:

— Даже если бы мы потопили этот корабль, все равно трудно было бы представить, что мир встал бы на грань третьей мировой войны. Все, кто это делает, знают, что они не могут выйти победителями из этой войны. Это очень важные вещи. Не думаю, что мы бы порадовались тому развитию событий. Но мы хотя бы знаем, что находимся на своей территории и боремся за себя, за будущее.

Президент также выразил беспокойство по поводу освоения НАТО территории Украины. Поскольку это государство непосредственно граничит с Россией, такие действия создают реальные проблемы по части безопасности, считает Владимир Путин.

СПРАВКА «КП»

28 июня стартовали ежегодные американо-украинские военно-морские учения Sea Breeze-2021. Они проходят в северо-западной части Черного моря. Задействовано около пяти тысяч военных и более 30 кораблей разных стран. Главные организаторы учений — Украина и США, прибыли также Канада, Нидерланды, Великобритания, Болгария и другие страны. Британский эсминец «Дефендер» зашел в территориальные воды России 23 июня. В Британии заявили, что корабль совершал мирный переход по водам Украины.

Стали свидетелем происшествия или хотите сообщить об интересном событии? Пишите на WhatsApp, Viber, Telegram +7 978 907 52 50

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ

Корабль НАТО приблизился к Крыму: Эсминец остановили четыре бомбы российского Су-24М

Судно «Дефендер» военно-морских сил Великобритании удаляется от территориальных вод РФ (подробнее)

Опубликовано видео с борта эсминца «Дефендер», который приблизился к Крыму

Российские военные предупреждали об открытии огня, если корабль НАТО продолжит свой курс (подробнее)

ПРОВОКАЦИЯ перевод | Русско-венгерский словарь

— И это не моя вина; это провокация!	És ez nem az én hibám, ez provokáció!
Нет, нет, не ошибка. Провокация.	Nem melléfogás.
Эта провокация? !	Átlátszó provokáció!
Не провокация, а документ, зарегистрированный в тысяче мест.	Amit maga provokációnak nevez, az egy hivatalos dokumentum, amit több száz helyen iktattak.
— К чему эта внезепная провокация?	— Most mire jó ez a provokáció?
Провокация.	Szándékosan idézték fel bennem.
Провокация, коллизия юрисдикций…	Tőrbecsalás, igazságszolgáltatás elleni…
Ваше присутствие здесь — достаточная провокация.	A puszta jelenlétük is elég provokációt jelent.
— Это не провокация.	Ez nem csapda.
Это просто детскость и тщеславная провокация!	Ez csak egy gyerekes, öntelt provokáció!
Мой рэп — провокация расиста,	Rasszista a dumám? Perelj, feha!
Грубая провокация на государственной границе.	Súlyos határsértések.
Всё произошедшее со мной — провокация.	Az egész esemény csak egy provokáció.
«Когда ты ешь в столовой, никогда не тянись через заключенного, сидящего рядом с тобой.» Это провокация.	«Ha a kantinban étkezel, sose nyúlj a melletted ülő rabok felé!
Это не совпадение, это провокация.	Nem egybeesés, hanem provokáció.

Культ-явление или провокация? Как в Башкирии оценили сериал про «Зулейху» | КУЛЬТУРА: Кино | КУЛЬТУРА

Сериал «Зулейха открывает глаза» по одноименной книге Гузель Яхиной вызвал широкий общественный резонанс среди жителей Башкирии и всей страны. Многосерийный фильм получил неоднозначную оценку зрителей: некоторым он понравился, а кто-то требовал даже остановить прокат. UFA.AIF.RU собрал мнения деятелей культуры, историков, общественников на эту тему.

Зулейха открывает глаза Фото: Пресс-служба телеканала «Россия»

Олег Ханов, народный артист России, в прошлом – худрук Башкирского театра драмы им. М.Гафури:

«Нормальный фильм! Есть много вообще низкосортных, неприемлемых сериалов, которые каждый день показывают на 1-м и 2-м каналах, на НТВ и др. Хорошие актерские работы – конечно, Хаматова, Мадянов, Пересильд. Морозов слабоват… Почему столько негатива, все кому не лень оценивают, все стали литературными критиками и киноведами. Надо понять, что это видение того времени нашими современниками. Возможны недочеты, но то, что это честно, неравнодушно — это же очевидно! Это, прежде всего, художественное видение: всегда и во всем оставаться человеком, «нести свой крест», воспринимать жизнь и верить в себя. Надо уметь быть благодарным. Не согласен — ну, дай тебе Аллах доброго здоровья, только не надо утверждать, что твое мнение есть непоколебимая истина».

Аюп-хазрат Бибарсов, зам.председателя Духовного управления мусульман РБ:

«Посмотреть фильм пока не удалось, в ближайшее время восполню этот пробел. Но нашумевший эпизод с перечислением имен видных религиозных деятелей посмотрел отдельно. Интерпретировать его можно по-разному, в зависимости от того, кто с каким настроем смотрит фильм. Но не думаю, что авторы ставили целью устроить провокацию или столкнуть кого-то. Скорее всего, они, недолго думая, выбрали известные фамилии, которые у всех на слуху. Но думаю, это некорректно во всяком случае по отношению к живущим ныне, и не вижу какого-то смысла в этом эпизоде. Фильм тяжелый, заставляет думать, но он и без того рейтинговый, чтобы «отягощать» его подобными инсинуациями».

Съёмки сериала «Зулейха открывает глаза» Фото: Из личного архива/ Алексей Ладыгин («Россия 1»)

Айдар Галимов, народный артист Башкортостана и Татарстана:

«Если фильм вызвал такой резонанс, значит, он состоялся, стал культурным явлением. Лично мне было приятно, что на федеральном канале экранизирована судьба татарской женщины в контексте истории страны. Но «Зулейха» — это не история татарской нации. Коллективизация – важная глава нашей общей биографии.

Другое дело, что, как и многое в нашей стране, реализовано с сильными перегибами, ломая судьбы. Я смотрел фильм как художественное произведение и в то же время видел в нем исторический материал. В моей семье тоже были раскулаченные, об этих трагических эпизодах родители рассказывали нам еще в детстве. На самом деле времена было еще страшнее, еще более жестокие, нравится это кому-то сегодня или нет. И совсем не убедительно утверждать с позиций сегодняшнего дня: нет, мы не такие, мы другие.

Насчет образа Муртазы отчасти согласен – здесь явный перебор. В татарских семьях, как правило, к женщине относились уважительно, а не так как здесь показано – как к скотине. Да, мужчина был главой семьи, но женщин обижать было не принято. То же самое свекровь… Хотя Упыриха не может быть другой.

Считаю, мы должны гордиться, что представители нашей национальности выступили создателями фильма. И совершенно непонятно, за что они слышат в свой адрес столько проклятий».

Искандер Сакаев, выпускник Уфимского института искусств, художественный руководитель камерного театра «Левендаль» (Санкт-Петербург), постановщик эскиза спектакля «Зулейха открывает глаза» в МХТ им. Чехова:

«Скандал вокруг романа начался сразу после его выхода в свет, поэтому неудивительно, что после появления фильма он вспыхнул с новой силой. Я работал в то время в Татарстане, и вся эта вакханалия с охаиванием автора и её книги разворачивалась у меня на глазах. При этом представители определенных слоев татарской «интеллигенции» проявили самые худшие и низменные качества: гордыня, националистический пафос, зависть к человеку, самому добившемуся реального успеха — без связей, без принадлежности к какому-то клану или роду.

О ценности романа говорят продажи книги, огромное число переводов. Вспомним прекрасный спектакль Башдрамы. Какая еще постановка башкирского театра пользуется бешеным успехом у русскоязычной публики? Это уникальный случай! И качество драматургического материала здесь не на последнем месте.

К художественному уровню фильма можно придраться, как к любому кинопродукту. Но на фоне современных сериалов «Зулейха» выглядит достойно. Почему именно она стала объектом нападок и оскорблений? По моему мнению — от тупости, зависти, необразованности. В травлю включились люди, которые в свое время книгу не читали, по театрам не ходят, а в период сидения у телевизора открыли для себя «Зулейху» и нашли в ней много для себя нового и неприятного.

По сути своей все претензии большевистские: не в смысле политических взглядов, а в плане – запретить, не пущать! Не случайно с таким лозунгом выступила именно КПРФ. Как обычно, нашлись обиженные: исказили историческую правда, оскорбили национальные чувства. Но искать в художественном произведении строгую историческую достоверность наивно и глупо. Так же, как и национальную подоплёку. Яхина описала личную историю близкого ей человека, и татарский фактор здесь присутствует естественным образом.

Или возьмем оскорбившую многих сцену совокупления в мечети. Ну нет здесь идеологической провокации. Авторы лишь хотели подчеркнуть, что герои не придают значения антуражу – это могло произойти где угодно: в православном храме, в сельсовете, клубе – везде, где нахлынет страсть. Будем считать это неким раздолбайством со стороны создателей фильма. Как и упоминание мусульманских деятелей в списках ссыльных. Да для 97 % зрителей это прошло незамеченным, для них эти имена-фамилии все равно что Аполлон Бельведерский! Упомянули бы меня – я бы не обиделся, чувство юмора не позволило бы.

Словом, все претензии высосаны и пальца, примитивны и раздуты. Как правильно отметила сама Гузель, это тот случай, когда критика говорит больше о самих критикующих».

Айрат Абушахманов, режиссер первой постановки, мировой премьеры спектакля «Зулейха открывает глаза» в Башкирском театре драмы им. М.Гафури:

«По большому счету, я не могу объективно оценивать сериал, потому что сам работал над этим романом, три года назад вынашивал и растил его как Зулейха своего Юсуфа. Тем не менее, для меня книга однозначно сильнее. В частности, не убедили сцены, добавленные сценаристами. И финал в книге мне видится мощнее. Зачем сценаристы «перевозят» Иосифа в Казань? Загадка. В сериале взрослый художник, сын Зулейхи, вместе с семьёй переезжает из Ленинграда в Казань. Во время вселения в квартиру видны картины. По сюжету они не маленькие, Иосиф написал их в Ленинграде и привез с собой. Для съёмок использовали работы известного татарского художника Рашита Сафиуллина «Казанский дворик» и «Мечеть Марджани». Вопрос — как Иосиф в Ленинграде это рисовал? С помощью воображения?

А сцена со списком современных духовных мусульманских лиц? Её тоже в романе нет. Считаю, это преступная халатность, эпизод надо переозвучить. Есть вопросы и к художникам, в частности, к вечно свежевыструганным доскам в деревне Семрук.

По поводу секса в мечети — это у автора есть, но там очевидна его позиция, на чьей она стороне и кому сострадает.

Ни в романе, ни в сериале я не усмотрел оскорбления какой-нибудь нации. Мне кажется, просто сейчас есть непонимание с национальными языками и термином «негосударствообразующего», поэтому имеет место вера в заговоры. И это негативное настроение обрушивается на художественное произведение и фильм. Дескать, не зря там русский красноармеец Иван убивает татарского мужика Муртазу. А жена убиенного, вместо того чтобы выцарапать убийце глаза, влюбляется в него и отдаётся греховным страстям.

Но искать в романе оскорбление определенной нации – это все равно, что подозревать Островского или Достоевского в том, что их произведения оскорбляют русский народ.

Чулпан — большая молодец, у меня такое впечатление, что она взяла на себя ответственность за этот фильм. С другой стороны, ей не хватило режиссера по роли — человека, который зеркалил бы ее. Потому что актер не может сам себя видеть со стороны.

Строго говоря, сериал больше сделан на потребу публики, это не высокоинтеллектуальный продукт, а мелодрама, рассчитанная в основном на женскую аудиторию».

Игорь Кучумов, историк:

«Это вообще запредельно: в порносериале про Зулейху режиссер отправляет в лагерь Талгата Таджутдина и Равиля Гайнутдина — действующих мусульманских руководителей России (это как бы мусульманские патриархи)! Как у режиссера ума хватило в этот список для отправки на смерть не включить президента Минниханова?!

Эту порнуху делали люди, которые о народах России знают только по анекдотам. Видимо, взяли Википедию и оттуда переписали первые попавшиеся татарские имена. За огромные бюджетные деньги все сделали на коленке, да и большую часть денег, наверное, украли.

В последние годы снято несколько башкирских фильмов на историческую (и не только) тему. Эти фильмы тоже тупые, низкокачественные, примитивные и с немалым числом фактических ошибок. И сняты в сотни раз меньшим бюджетом, чем «Зулейха», но над ними хотя бы работали люди, которые живут в среде, про которую снимают фильм, и имена вымышленных героев в башкирском сегменте Википедии они не искали.

Татарстанский «муфтий» заявил: «Неприличная же сцена… была сделана в съемочном павильоне и затем добавлена в картину с помощью монтажа». А еще, оказывается, «все дни съемок в ней [мечети] дежурил имам-хатыб деревни, который следил за тем, чтобы внутри не случилось ничего богохульного».

Зачем он свою паству обманывает? Никакого там монтажа не было, будут они деньги на это тратить, если им даже лень было с часик поискать обычные, а не знаменитые, имена и фамилии.

В сегодняшней ужасной ситуации в стране, при непростых отношениях Москвы и Казани этот фильм — просто вредительство, дискредитация федеральной власти усилиями центрального телеканала».

Провокация / Умения / База знаний Ragnarok Online / ruRO Wiki

Информация об умении

Класс:	Активный
Направленность:	Враг
Макс. уровень:	10

Описание умения

Уменьшает защиту врага,
одновременно увеличивая силу его атаки.
Не действует на нежить.
[Уровень 1] Сила атаки врага +5%,
защита врага -10%
[Уровень 2] Сила атаки врага +8%,
защита врага -15%
[Уровень 3] Сила атаки врага +11%,
защита врага -20%
[Уровень 4] Сила атаки врага +14%,
защита врага -25%
[Уровень 5] Сила атаки врага +17%,
защита врага -30%
[Уровень 6] Сила атаки врага +20%,
защита врага -35%
[Уровень 7] Сила атаки врага +23%,
защита врага -40%
[Уровень 8] Сила атаки врага +26%,
защита врага -45%
[Уровень 9] Сила атаки врага +29%,
защита врага -50%
[Уровень 10] Сила атаки врага +32%,
защита врага -55%

Альтернативное описание умения

Попытка насмешки над одиночным противником, с целью снижения его физической защиты (DEF) ценой увеличения силы атаки (ATK)

Уровень	Снижение DEF	Повышение ATK	Шанс успеха	Затрата SP
1	10%	5%	53%	4
2	15%	8%	56%	5
3	20%	11%	59%	6
4	25%	14%	62%	7
5	30%	17%	65%	8
6	35%	20%	68%	9
7	40%	23%	71%	10
8	45%	26%	74%	11
9	50%	29%	77%	12
10	55%	32%	80%	13

Примечания

При использовании против других игроков, снижается только SoftDEF.
Не действует на элемент «Нежить» (Undead) и монстров-боссов.

Применение

Этот навык отлично подходит для разбивания заморозки монстров/игроков, т.к. они получают больше ударов умений, таких как Ледяной шторм, или напротив, — чтобы вызволить их из замороженного состояния.

PvM

Этот навык можно использовать, чтобы агрить на себя монстров, не нанося им урон. Это полезно для танкования низкоуровневых монстров для других игроков.
Провокация монстров высоким уровнем этого навыка значительно ослабит их, позволяя нанести им гораздо больший урон, если только игрок не качается с помощью игнорирующих защиту навыков или оружия, таких как Шило.
Этот навык считается «попаданием» (или грубой атакой) по монстру, который заблокирован за ледяной стеной или по иным причинам не может добраться до игрока (только если это не монстр-нежить или босс), и может стать причиной для его Телепортации. Поэтому экипировка с автокастом при атаке, такая как Все Стихии [3], имеет шанс сработать по цели при каждом успешном использовании этого навыка.

PvP

Хотя этот навык может значительно ослабить монстров, часто неразумно использовать его против противников в PvP; они получат повышение АТК взамен небольшого снижения защиты. Однако, использование навыка на союзниках, вполне полезно.
Провокация игроков, которые не получают бонусов от повышения АТК, при нанесении урона, также неразумно, если игрок или члены группы наносят больше урона с помощью Шило или навыка/оружия подобного типа.
Этот навык — хороший метод для прерывания каста, особенно во время WoE, где Карта Фена в аксессуаре не работает. Провокация также сбивает каст на оппонента, который в противном случае был бы непрерывным. Для этих целей и сохранения SP можно использовать навык 1 уровня.
Обратите внимание, что это умение не работает против игроков в броне с Карта Злого друида (элемент «Нежить»). Это может быть подсказкой для использования оружия/чантов с элементами Святость или Огонь для увеличения урона.

Можно получить

Роскомнадзор пригрозил ограничить доступ к «Википедии»

Федеральная служба по контролю за оборотом наркотиков (ФСКН) признала незаконной информацию о наркотиках, которая размещена в пяти статьях в интернет-энциклопедии «Википедия», сообщила пресс-служба Роскомнадзора. «Указанные статьи содержат сведения о порядке действий по изготовлению и использованию наркотиков, в том числе описание процессов, инструкции и схемы разработки психоактивных веществ, их изготовления и использования», — говорится в сообщении Роскомнадзора.

Роскомнадзор проверит фактическое наличие противоправной информации на указанных ссылках, после чего включит их в единый реестр запрещенной информации.

Речь идет о статьях о кокаине, метамфетамине, амфетамине, экстази и jwh-018, пояснил «Ведомостям» пресс-секретарь Роскомнадзора Вадим Ампелонский. «В ФСКН с жалобой на наличие противоправной информации о наркотиках обратился депутат Дмитрий Носов. Мы будем завтра проверять данные ссылки на наличие противоправной информации», — сказал он. Он затруднился ответить, будут ли сотрудники Роскомнадзора вносить изменения в данные статьи самостоятельно.

«Википедия» не получала предупреждений от Роскомнадзора, сказал «Ведомостям» исполнительный директор «Викимедиа» (российское подразделение Wikimedia Foundation, обслуживающей Wikipedia) Станислав Козловский. Он уточнил, что размещение каких-либо инструкций на сайте энциклопедии строго запрещено. «На сайте «Википедия» у пользователей есть возможность редактировать информацию, но вместо того чтобы предложить правку, пишут жалобы в ФСКН и другие инстанции, — говорит он. — Это очень похоже на провокацию». О каких статьях идет речь, ему неизвестно.

После того как Роскомнадзор вносит страницу в реестр запрещенных, операторы связи должны ограничить к ней доступ. Как правило, большинство операторов могут ограничивать доступ только к одной странице, но в случае с «Википедией» это не так. Энциклопедия использует зашифрованный протокол HTTPS (Hypertext Transfer Protocol Secure), и возможности заблокировать только одну страницу, а остальные оставить открытыми у операторов связи больше нет, предупреждал ранее Роскомнадзор. Оператор видит сплошной поток данных и не может выделить одну страницу. Протокол HTTPS – расширенная версия HTTP и более защищенная, предохраняющая сайт от внешних атак.

Это не первая попытка Роскомнадзора ограничить доступ к интернет-энциклопедии за последние полгода. В августе Роскомнадзор внес «Википедию» в реестр по решению районного суда Астраханской области о запрете распространения информации о способах приготовления наркосодержащего вещества. Тогда претензии вызвала статья сайта о наркотике чарас. Служба получила решение суда еще в прошлый четверг и направила в «Википедию» требование удалить спорную статью с портала.

Но «Википедия» заняла принципиальную позицию и отказалась удалять противоправную информацию. Решение о том, нужно удалять статью или нет, принимают только участники ресурса, говорил Козловский.

Позднее «Википедия» перенесла спорную статью на другую страницу, а по адресу (URL), указанному в решении суда, оставила лишь перечень обозначений слова «чарас» со ссылками на соответствующие статьи энциклопедии. Сначала Роскомнадзор счел, что такого изменения на странице недостаточно для исполнения решения суда, и поэтому внес ресурс в реестр запрещенных сайтов, после чего операторы обязаны были граничить доступ к нему. Впрочем, энциклопедия пробыла там недолго — всего 10 часов. Спустя какое-то время Роскомнадзор передумал и решил, что после переноса страницы требования суда были выполнены.

Как создаются информационные провокации

Андрей Худолеев, ответственный секретарь Комиссии по вопросам информационного сопровождения государственной национальной политики Совета при Президенте РФ по межнациональным отношениям:

Как Вы думаете Википедия, группа Вконтакте – это СМИ? Кто-то скажет «да», а кто-то «нет». У нас перекос в сознании. Мир поменялся, но мы живем стереотипами.

СМИ в виде ТВ воздействует на сознание молодежи. Почему поддерживается этот миф? ТВ живет за счет рекламы, если рекламодатели узнают правду, то это отразится на доходах ТВ-компаний. Аудитория Вконтакте превышает аудиторию всех каналов ТВ вместе взятых. На 23 % ежегодно у нас увеличивается прирост населения, пользующегося мобильными телефонами. Нам хватает доли секунды, чтобы получить информацию. Но есть ли у Вас время, чтобы оценить её. Понять её достоверность? Конечно, нет. Но то, что Вы увидели, отпечаталось в голове, запомнилось.
Так создаются информационные провокации. Яркий пример: Украина, Майдан, так называемая «небесная сотня». В украинской агитации говорилось, что это молодые ребята, молодежь и прочее. А когда стали открываться подробности выяснилось, что средний возраст участников небесной сотни 37 лет и старше.
Что такое «выраженное мнение», как подменяют понятия, делают несуществующую историю и воздействуют на межнациональные отношения, можно рассмотреть на примере удмуртов.

Откройте статью в Википедии о них на удмуртском, русском и украинских языках. Есть ощутимая разница? На удмуртском языке – информации минимум, на русском – побольше, на украинском – развернутая и обширная. Даже статистика проживания удмуртов по регионам РФ. Очень украинцев интересуют удмурты. Посмотрите на абзац, который начинается со слов: «Перед потерей независимости и агрессией Московии…». Рада переименовала Россию в Московию. Не очень много писали об этом наши СМИ. Посмотрите на библиографию. На кого ссылаются авторы этой информации? Да, среди источников – моя книга. Вот как. Есть реальные вещи, логичные и достоверные. Но, которые можно вплести в придуманную информацию, и это будет выглядеть убедительно.

Сепаратистские наклонности формируют специально, чтобы изменить сознание. Заводятся несуществующие государства, придумываются флаги и гербы, пишутся истории и языки. А вы знали, что есть страна Ингерманландия/Ингрия? Нет — посмотрите группу Вконтакте https://vk.com/inkerinmaa. Я изучил данные переписи населения, народа ингерманладцы у нас нет, есть финны-ингерманладцы, но это другое. Нет народа, нет страны, но есть группа ВК с флагом, с надписью Ингрия Свободная страна с 11 568 подписчиками. Которые утверждают, что на территории г. Санкт-Петербурга и Ленинградской области находится государство Ингерманландия. Страшная тенденция. 1,5 тыс. человек – ежегодный прирост в группе несуществующего государства. Есть даже виртуальный музей Ингрии. Сделан блестяще. Это энтузиасты? Вряд ли. И подобные истории сейчас встречаются достаточно часто.
Вепсландия, например. Слышали? Страны нет, народности нет, но сообщество в интернете есть численностью 6 400 человек, также с флагом, гербом и прочее. Причем флаги Ингрии и Вепсландии похожи, также они похожи на флаги Швеции, Дании, Финляндии. Есть целое движение, где молодые ребята, дети, подростки создают новые государства. Таких групп в российском сегменте около 200. Дети играют, но потом они вырастаю. С готовыми навыками и умениями.
Информационное пространство – цепочка событий, которой можно искусственно управлять. Мы же не проверяем информацию на достоверность. К вопросу, что такое выраженное мнение. В вышеуказанных социальных финно-угорских группах участники по 10-15 человек стали менять свои аватарки на украинский трезубец. Некие такие ангажированные лица, показывают свое выраженное мнение. Тема межнациональной политики очень интересует людей.
За год система Яндекс Метрика насчитала 35 млн. запросов по данной теме. Что они могут находить, я вам представил. Почему война в Сирии? За что воюем мы там? Вспомните библейские сюжеты, где происходили события? Ближний Восток. На каком языке говорил Иисус Христос? На арамейском. Пять последних арамейских деревень находятся в Сирии, там говорят на языке Христа. Террористы уничтожают христианские святыни. Основная задача – оставить народ без истории. Воюем за историю. Информация выдергивается из контекста, перевирается, додумывается.
Что можно сделать? Искать достоверные сведения, изучать историю.

Из выступления на Студенческом форуме ЦФО «Межнациональный мир» Кострома, октябрь 2016

Википедия @ 20 | MIT Press

Первые двадцать лет Википедии: как то, что началось как совместный эксперимент, стало самым популярным справочником в мире.

Мы искали что-то в Википедии уже двадцать лет. То, что началось почти случайно — вики, прикрепленная к зарождающейся онлайн-энциклопедии, — стало самым популярным справочным изданием в мире. Поначалу считавшаяся научным эквивалентом Биг Мака, Википедия теперь известна своими надежными источниками и оплотом (в основном) разумного взаимодействия.Как Википедия, построенная на модели радикального сотрудничества, осталась верной своей первоначальной миссии «свободный доступ к сумме всех человеческих знаний», когда другие технологические явления превратились в рекламные платформы? В этой книге ученые, активисты и добровольцы размышляют о первых двадцати годах существования Википедии, выявляя связи между дисциплинами и границами, языками и данными, профессиональными и личными.

Авторы рассматривают историю Википедии, богатство связей, лежащих в ее основе, и ее основополагающее видение.В их эссе, среди прочего, рассматривается переход от недоумения к уважению в освещении Википедии в прессе; Википедия как «важнейшая лаборатория социальных и компьютерных исследований в истории»; и признание того, что «свободный доступ» включает в себя не только доступ к материалам, но и свободу вносить свой вклад — что сумма всех человеческих знаний смещена тем, кто их документирует.

Авторы

Фиби Эйерс, Омер Бенджакоб, Йохай Бенклер, Уильям Битлер, Сико Боутерс, Ребекка Торндайк-Бриз, Эми Карлтон, Роберт Каммингс, ЛиАнна Л.Дэвис, Сиан Эванс, Хизер Форд, Стивен Харрисон, Хизер Харт, Бенджамин Мако Хилл, Дариуш Джемельняк, Брайан Киган, Джеки Кёрнер, Александрия Локетт, Жаклин Мейби, Кэтрин Махер, Майкл Мандиберг, Стефан Коиллет-Матиллон, Сесилия А. Массельман, Сесилия А. Массельман Мири, Джейк Орловиц, Ян А. Рамджон, Джозеф Ригл, Анасуя Сенгупта, Аарон Шоу, Мелисса Тамани, Джина Валентайн, Мэтью Веттер, Адель Врана, Денни Врандечич

Провокация — UO Outlands Wiki

Сводка

Игроки могут использовать навык Провокации, чтобы заставить существа сражаться друг с другом
Перезарядка использования навыка составляет 5 секунд как при успехе, так и при неудаче, но игрок может использовать Discordance только один раз каждые 10 секунд (т.е. игрок может чередовать использование провокации и несогласия каждые 5 секунд)
Базовый навык игрока «Провокация» ограничен его навыком «Музыкальность» (т. Е. Игрок с 50 Провокациями и 25 Музыкальностью считается обладающим 25 Провокациями).
Эффективный Навык Провокации игрока — это их (Навык Провокации + Бонусы Навыка Инструмента + Применимые бонусы Убийцы Инструментов + Бонусы Дополнительных Навыков + Бонус Брони Лирического аспекта)
Игроки могут повысить свой эффективный навык провокации с помощью навыков судебной оценки и отслеживания, которые указаны в приведенной выше формуле как «Дополнительные бонусы навыков» (см. Записи Навыков судебной экспертизы и отслеживания для получения дополнительной информации).
Суммарные бонусы игрока к эффективной провокации, исходящие от инструментов, дополнительных навыков или брони лирического аспекта, не могут быть выше, чем их навык музыканта (т.е. игрок с 25 музыкантами может получить только 25 очков эффективного миротворчества с помощью своих инструментов, дополнительных навыков или брони лирического аспекта)
Шанс увеличения навыка удваивается при успешной проверке провокации
Продолжительность эффекта провокации составляет ((60 секунд — (Наивысшее значение сложности существа)) * (Эффективное умение барда / 100)) с минимальной длительностью 15 * (Навык Музыканта / 100) секунд
Если игрок пытается усмирить спровоцированное существо (или наоборот), он заменит существующий эффект барда новым.
Игроки, пытающиеся применить Провокацию к существам, которые в настоящее время уже Умиротворены или Дискордируются, получат эффективный бонус к навыку барда в размере 12.5 за попытку провокации за каждое уже заколдованное существо

Бардовские песни

Casting a Barding Song имеет 10-секундное время восстановления, которое не зависит от обычного использования умения барда. Все песни Barding имеют продолжительность 15 минут. Песни барда:

Спровоцированные существа

Спровоцированные существа будут атаковать друг друга, пока эффект не истечет
Спровоцированные существа теперь наносят + 50% урона другим спровоцированным существам (обновление от 7 апреля 2020 года).
Существа, которые были спровоцированы, будут отображать * спровоцированные Xs * в тексте над их головой при выполнении AllNames, где X — количество секунд, оставшихся до окончания эффекта провокации
Если бард отодвигается от спровоцированного существа дальше, чем расстояние их привязки, это существо нанесет только 1 повреждение другим спровоцированным существам, патч 7 апреля 2020 г.

Разное

Прирученных существ нельзя спровоцировать
Игроки, пытающиеся применить Провокацию к существам, которые в данный момент уже Умиротворены или Дискордируются, получат эффективный бонус к навыку Барда в размере 12.5 на попытку провокации за каждое уже заколдованное существо
Провокация Дистанция «привязи» для игрока теперь равна их тайлам (Эффективное умение провокации / 2) (ранее было 18), патч 7 апреля 2020 г.

Обучение

Provocation — Mabinogi World Wiki

Для быстрого сравнения теневых миссий и трудностей см. Категория: Списки теневых миссий.

Чтобы узнать о других миссиях, см. Категория: Теневые миссии.

Описание

Победите появляющихся врагов.
Вы будете окружены кольцом из почти непобедимых барьерных шипов, будьте осторожны, чтобы не нацелить барьерные шипы вместо врагов.
Во второй половине миссии партия будет насильственно разделена на битвы 1: 1 с сильными монстрами с двумя другими членами группы за пределами ринга.
- Группа может помочь человеку в битве с помощью огненного шара, грома, снаряда миража, шока, ярости света или духа тени, так как их атаки могут проходить сквозь шипы.
- Есть несколько способов выйти на ринг:
  - Использование Акта 1: Побуждение к инциденту или двойнику против врага через шипы.
  - Пробивает врага шипами.
  - Посадка Партнера на ринг после победы над противником. Это заставляет только владельца оставаться внутри кольца во время перехода.
- Порядок выбора игроков:
  - Первый: лидер партии
  - Секунда: Самый старый персонаж, основанный на дате создания
  - Третий: оставшийся член
- Смена партийных лидеров во время миссии изменит этот порядок.
- Примечание : Если игрок уходит в любой момент миссии, битва 1: 1 изменится, и оставшиеся игроки вернутся внутрь кольца, чтобы сразиться с Воином Тени (Боссом) на третьей волне.
- Предупреждение: Использование «Контроль тьмы» (возможно, также приручение диких животных) на Фоморе и разрешение ему пережить раунд может привести к тому, что вы застрянете на этой волне, а это означает, что новая волна врагов не появится, и вы не будете сможете выполнить миссию.

Информация о миссии

Доска заданий Расположение : Taillteann
Размер партии : 3
Ограничение по времени : 30 минут

Подробная информация о миссии :
Информация : Победите монстров в порядке их появления.

Карта

Нажмите для увеличения. Комната с боссом отмечена красным.

Монстры

Обычное время появления
Битвы 1: 1
Альтернативное сражение 1: 1
Босс

Шаблоны появления монстров

Награды

Средний

Опыт: 36000
Золото: 1,120
Оружие
Оборудование
Свитки модификации
Алхимические кристаллы

Продвинутый

Опыт: 60,000
Золото: 1,600
Оружие
Оборудование
Свитки модификации
Алхимические кристаллы
Разное

Жесткий

Опыт: 100000
Золото: 2,400
Оружие
Оборудование
Свитки модификации
Алхимические кристаллы
Разное

Элит

Опыт: 140,000
Золото: 3,200
Оружие
Свитки модификации
Крафт-материалы
Алхимические кристаллы

Общая информация

Стену барьерных шипов можно сломать достаточным количеством ударов.
- Время, которое потребуется, зависит от сложности Shadow Mission, так как Barrier Spikes имеют разное HP / Defense / Protection в зависимости от уровня.
  - Базовый: 1000000 л.с.
  - Средний: 2200000 л.с.
  - Advanced: 4500000 HP
  - Жесткий: 9 200 000 л.с.
- Их также можно мгновенно уничтожить случайно с помощью Ледяной бомбы.
Можно использовать Барьерные шипы для тренировки критического удара. Рекомендуется использовать базовую настройку сложности для самого низкого уровня защиты, равного 0%.
- Они также позволяют тренировать Dischord, если вы правильно наклоните его, чтобы удвоить тренировку.
Если используется Зелье торга, вы получите тренировку владения оружием, ударяя по барьерным шипам.
- Вы перестанете получать умение, как только эффект зелья иссякнет.
  - Чтобы полностью использовать время Tendering Potion, игрок также может использовать Vivace, чтобы дать ему или ей дополнительную скорость атаки, чтобы быстрее атаковать Barrier Spikes.
В настоящее время существует известная ошибка, которая блокирует игрока при входе.
- Ошибка возникает при отсутствии барьеров и кнопок «Выход / Информация», расположенных в правом верхнем углу.
- Блокировка происходит, когда игрок использует функцию выхода. Затем игрок заблокирован для доступа к текущему каналу до следующего технического обслуживания.
- Чтобы избежать ошибки без каких-либо последствий, игрок может использовать Крылья Богини, чтобы вернуться в последний город, в котором они были, и покинуть Царство Теней.

Чтобы уменьшить неравенство, Википедии следует рассмотреть возможность оплаты редакторов

В Викимании в Кейптауне центральная роль была отведена стремлению восполнить глобальный пробел в знаниях. Мы выступили с докладом под названием «Справедливость знаний и пространственная справедливость», в котором указали на новый акцент сообщества Википедии на концепции «справедливости знаний» — термине, выражающем приверженность Википедии к противодействию структурному неравенству, которое приводит к препятствиям для участия. Он признает, что некоторым людям и сообществам потребуется больше поддержки, чем другим; и Фонд Викимедиа, некоммерческая организация, стоящая за Википедией, теперь решила предоставить такую поддержку.

Эти инициативы начинают приносить свои плоды. Несколько недель назад мы проанализировали самые последние данные, которые смогли найти, сравнив количество статей, написанных о Европе и Африке, и увидели кое-что примечательное. Вместо 20 европейских статей на каждую африканскую, разрыв сократился до десяти к одному. Википедия начинает лучше отражать мир, в котором мы живем.

И все же Википедия остается весьма однобокой в своем освещении мира. Остается значительный пробел в глобальном участии: многие регионы глобального Юга по-прежнему недопредставлены среди авторов Википедии, даже в странах, где цифровая связь резко возросла.Почему?

Это возвращает нас к комментариям африканского редактора. Википедия почти полностью создается добровольцами. Это сильный элемент его коллективной идентичности: идея о том, что каждый может внести свой вклад в Википедию, что сообщество может собирать мировые знания в коллективном процессе, который полностью определяется страстью людей, а не стремлением к прибыли.

Википедия очень серьезно относится к этому элементу волонтерства. Его нежелание разрешать оплату взносов отчасти является попыткой уменьшить конфликт интересов и не допускать лоббирования и рекламы на платформе.Тем не менее, становится все более очевидным, что модель добровольчества не работает в глобальном масштабе. Не все в мире пользуются теми же экономическими условиями, которые позволяют им тратить время на то, чтобы писать о Википедии. Различия в социально-экономических условиях могут повлиять на способность страны принимать участие в производстве знаний в Интернете и могут вызвать значительные различия в уровнях участия.

Подробнее: Внутри добровольческой борьбы Википедии с фальшивыми новостями

Является ли нежелание платить редакторам препятствием для равноправного участия в Википедии? Не совсем.Глобальное экономическое неравенство означает, что энциклопедия, построенная на платных редакциях, также будет отражать это неравенство. Вероятно, у нас была бы энциклопедия с даже большим содержанием о богатых странах и богатых корпорациях, чем у нас уже есть. Вместо этого нам нужны модели, которые учитывают тот факт, что в разных частях мира есть разные возможности для волонтерской работы, и в то же время устраняют некоторые краткосрочные проблемные стимулы, которые может вызвать платное редактирование.

Одной из таких моделей является википедист по месту жительства, оплачиваемая должность, позволяющая работать в культурном или образовательном учреждении и помогать им вносить свои знания в Википедию.В этих случаях предоставленные знания часто уже проверены учреждением, и местный Википедист может считаться скорее помощником, чем автором оригинального письма.

Полагаясь исключительно на волонтерство, Википедия может когда-либо отразить на нас лишь часть структурного неравенства в мире. Но могло быть намного больше. Мы можем работать над Википедией, которая лучше отражает разнообразие планеты, на которой мы живем. Для этого нам нужны стратегии — такие как «Википедист на месте», — которые одновременно признают структурные ограничения волонтерства и осторожно преодолевают проблемы, возникающие из другой структуры стимулов.

Википедия — одно из самых вдохновляющих достижений человечества, но если мы хотим, чтобы в ней было меньше неравенства, мы должны признать, что способность людей к бесплатному труду распределяется неравномерно.

Мартин Диттус — исследователь и специалист по обработке данных в Оксфордском институте Интернета. Марк Грэм — профессор интернет-географии в организации

Intelligence — Stellaris Wiki

Эта статья была проверена для текущей версии игры для ПК (3.0).

Разведка и шпионаж — два важных фактора в достижении превосходства над другими империями.В то время как империю можно победить только военным путем, шпионаж можно использовать, чтобы значительно ослабить ее или получить над ней существенные преимущества.

Intel — это значение от 0 до 100, которое показывает, сколько информации у одной империи о другой империи. Каждые 10 пунктов интеллекта повышают как минимум один уровень интеллекта, открывая дополнительную информацию об империи.

Уровень Intel [править]

Уровень

Intel достигается либо за счет увеличения проникновения, либо временно через отчеты Intel.Он разделен на 5 категорий и раскрывает следующую информацию:

Если уровень Intel падает, его информация больше не будет обновляться, но останется доступной и помечена как устаревшая.

Intel cap [править]

Интеллектуальный предел определяется базовыми данными, дипломатическими соглашениями, доверием и проникновением, в зависимости от того, что является самым высоким. Если текущий Intel будет ниже Intel Cap, он будет увеличиваться на +12 в год. Если Текущий Intel превышает Intel Cap, он будет уменьшаться на –1 в год.Intel Cap от Trust равен половине суммы Trust, а Intel Cap от Infiltration равен уровню Infiltration. Кепка Intel от дипломатических пактов выглядит следующим образом:

Каждый уровень централизации федерации также добавляет +10 к пределу Intel, обеспечиваемому типом федерации.

Base Intel [править]

Базовый интеллект дает минимум интеллекта для каждой империи. Он начинается с 10 и может быть увеличен на +10 с помощью каждого из следующих действий:

Шпионские сети [править]

Шпионские сети создаются путем назначения посланника для установления его в целевой империи через меню «Дипломатия» или «Шпионаж».Создание шпионской сети позволяет империи запускать различные операции, когда они достигают достаточного уровня проникновения. Уровень проникновения со временем растет, пока существует шпионская сеть, особенно если внедренная империя борется с разрастанием империи. При удалении шпионской сети уровень заражения падает на –1 каждый месяц.

Уровень проникновения изначально ограничен 50, но может быть увеличен различными факторами.

Операции [править]

Операции — это целевые события, которые могут быть инициированы в пределах определенной империи.Для проведения операции у империи должен быть посланник, назначенный в шпионскую сеть. Все операции связаны с инфильтрацией и затратами на электроэнергию, а также с постоянным поддержанием энергии до их завершения. Сложность операции зависит от взлома кода проникающей империи против шифрования внедренной империи. Если во время операции возникнут проблемы, шпион этой сети свяжется с вами, чтобы принять решение. Выполнение операции аналогично механике археологии.Большинство операций по завершении снизят уровень проникновения шпионской сети. Для всех операций, кроме сбора информации, требуется DLC Nemesis.

Активы [править]

Активы — это персонажи, полученные в результате операции «Приобретение актива», которые могут быть назначены для улучшения навыков любой операции. Каждый актив предоставит +4 бонуса навыка за категорию, соответствующую операции. В конце операции у вас может быть возможность пожертвовать активом ради большего вознаграждения.Каждый актив также увеличивает максимальный уровень, которого может достичь ваша шпионская сеть, на +5 .

Если актив назначен для операции сбора информации, это дает ему 50% -ную вероятность того, что полученная информация совпадает с категорией интеллекта актива.

Внутренние органы [править]

Внутренние органы — это уникальный тип актива, который можно получить только путем вивисекции при первом контакте. В отличие от других активов, у него есть бонус к двум категориям операций, а именно уловкам и манипуляциям.

Ссылки [править]

Provocation (1995) — IMDb

В перерывах между своими бесчисленными заданиями в хардкорном порно в 1995 году Джо Д’Амато взял тайм-аут, чтобы снять этот ужасный мягкий секс, который играет как любительская имитация хака Тинто Брасса. Д’Амато должен был явно обокрасть Тинто в несанкционированном римейке его классической «Паприки», но эта попытка нажиться на теме эротического автора смущает.

Шедевр Тинто «Миранда», который сделал Серену Гранди легендарной итальянской звездой на века, очевидно, является источником вдохновения для этой ерунды.В нем всего пять игроков, все стереотипные персонажи на фестивале смешивания и матча (мягко, конечно), который никуда не денется.

Карло — тупоголовый хозяин сельской таверны, чья хорошенькая и незамысловатая жена Амелия прохладно относится к его похотливым ухаживаниям. Конечно, они горбятся, но ей это не нравится, она изо всех сил пытается этого избежать и даже плачет во время одного пассивного клинча в постели.

Их двоюродная сестра, хорошенькая рыжая по имени Марилинда, приезжает к ним и работает официанткой. В этой картине псевдоинцеста также упоминается умственно отсталый молодой человек Джанни, чьи привычки подглядывания Тома с выгодной позиции в пространстве для ползания многократно демонстрируются Д’Амато, вплоть до повторного использования и повторного использования крупным планом петли восходящих шагов мальчика. лестница — внушение зрителю, что снова наступает какой-то вуайеризм.

Пятый персонаж — строитель мистер Орландо, которому, естественно, нравятся обе женщины. Секс-сцены, в которых пять из них смешиваются по два, являются механическими и мягкими, с добавлением кадра «женщина мастурбирует перед зеркалом», чтобы завершить фальшиво-эротический контент.

Более поздние ролики настолько плохо режиссированы, что я был удивлен даже после просмотра почти 100 фильмов и видео Д’Амато. В ключевой сцене Джанни сообщает Карло, что его жена в сарае занимается сексом с мистером.Орландо. Муж хватает ружье и бросается туда, пока продолжается, казалось бы, бесконечная (плохая редакция) сексуальная сцена, но опаздывает, чтобы поймать их. Вместо ожидаемой кульминации и насилия, которых мы вынуждены ожидать, вместо этого мы видим, как супружеская пара кричит друг на друга, а она собрала чемоданы и убежала с мистером Орландо.

Ничего из этого не имеет никакого смысла на экране, но то, что следует далее, играет так, как будто у производства закончились деньги, а ключевые промежуточные сцены были написаны синим карандашом из сценария съемок.(Или, что более вероятно, теперь, когда половой коэффициент шоу был соблюден, создатели фильма или, возможно, будущие редакторы просто хотели завернуть пакет.)

Мы видим юную Миренад в свадебном платье, в то время как Карло напивается. , бормоча о своей новой невесте. Отсталый получает возможность трахнуть ее, но как только они начинают это делать, фильм внезапно заканчивается. У нас остался серийный рогоносец и, конечно, потраченные впустую полтора часа просмотра.

Актерский состав безупречен как с точки зрения актерской игры, так и с точки зрения имитации секса.И, несмотря на старый автомобиль и костюмы эпохи 30-х годов, Д’Амато никак не может приблизиться к таланту, который старый добрый Тинто проявил и за который был вознагражден, если не критиками, то значительной итальянской аудиторией, посещающей его фильмы.

Доказательная диагностика и лечение болезненного крестцово-подвздошного сустава

J Man Manip Ther. 2008; 16 (3): 142–152.

, FNZCP, PhD, Dip MT, Dip MDT

Марк Ласлетт

Старший научный сотрудник Оклендского технологического университета, Окленд, Новая Зеландия; Директор по клиническим услугам и клинический эксперт, PhysioSouth Ltd, Крайстчерч, Новая Зеландия.

Марк Ласлетт, старший научный сотрудник Оклендского технологического университета, Окленд, Новая Зеландия; Директор по клиническим услугам и клинический эксперт, PhysioSouth Ltd, Крайстчерч, Новая Зеландия.

Abstract

Боль в крестцово-подвздошном суставе (КПС) относится к боли, исходящей от структур КПС. Дисфункция КПС обычно относится к аномальному положению или движению структур КПС, которые могут или не могут приводить к боли.Эта статья призвана прояснить разницу между этими клиническими концепциями и представить имеющиеся в настоящее время данные о диагностике и лечении расстройств КПС. Тесты на дисфункцию КПС обычно имеют низкую надежность между исследователями. Эталонный стандарт для дисфункции КПС недоступен, поэтому достоверность тестов для этого расстройства неизвестна. Тесты, которые нагружают КПС, чтобы спровоцировать знакомую боль, имеют приемлемую надежность между исследователями и имеют клинически полезную валидность по сравнению с приемлемым эталонным стандартом.Неизвестно, могут ли провокационные тесты достоверно выявить внесуставные источники боли в КПС. Три или более положительных теста на провокацию боли КПС имеют чувствительность и специфичность 91% и 78% соответственно. Специфичность трех или более положительных тестов возрастает до 87% у пациентов, симптомы которых не могут перемещаться к средней линии позвоночника, то есть централизоваться. В популяциях с хронической болью в спине пациенты, у которых есть три или более положительных провокационных теста КПС и симптомы которых не могут быть централизованы, имеют вероятность боли в КПС 77%, а в группах беременных с болью в спине вероятность 89%.Эта комбинация результатов испытаний может быть использована в исследованиях для оценки эффективности конкретных методов лечения боли в КПС. Наиболее эффективными видами лечения являются специальные тренировки по стабилизации пояснично-тазовой области и инъекции кортикостероидов во внутрисуставное пространство.

Ключевые слова: Инъекция кортикостероидов, диагностическая точность, внутрисуставная инъекция, тренинг по стабилизации пояснично-тазового отдела, связанная с беременностью боль в тазовом поясе, дисфункция крестцово-подвздошного сустава, боль в крестцово-подвздошном суставе

Взаимосвязь между крестцово-подвздошным суставом (КПС) Боль была предметом споров с некоторыми исследователями относительно боли в КПС как основного фактора боли в пояснице ¹, а другие считали ее несущественной или несущественной ².В настоящее время общепринято, что около 13% (95% ДИ: 9–26%) пациентов с постоянной болью в пояснице имеют происхождение боли, подтвержденное как SIJ ³. Движущие и позиционные аномалии КПС и способы их лечения появились в литературе по мануальной терапии, мануальной медицине, остеопатии и хиропрактике с 19 ^-го-го века и далее ⁴ ^— ⁷. Сообщается, что распространенность этих расстройств составляет около 20% у студентов колледжей ⁸ и от 8 до 16% у бессимптомных лиц ⁹.Связь между воспринимаемым движением и позиционными аномалиями остается неясной ⁸ ^, ¹⁰, и утверждается, что каждый пациент с болью в пояснице имеет эти аномалии, например, ощутимый передний ротационный подвывих подвздошной кости, и что подавляющее большинство из них можно быстро сделать безболезненным путем ручной коррекции ¹¹. Цель этого комментария — прояснить концептуальное различие между этими предполагаемыми анатомическими и биомеханическими аномалиями, т.е.е., дисфункция КПС и боль, возникающая из КПС, и ее связь с общей жалобой на нижнюю часть спины и болью, передаваемой в ягодицу, таз и нижнюю конечность. Кроме того, подробно обсуждаются плодотворные направления будущих исследований.

Следует рассмотреть две клинические перспективы: КПС как механическое соединение между тазом и позвоночником, передающее нагрузку, которое может вызывать болезненные стимулы КПС или другие структуры, и КПС как источник боли.Первая перспектива предполагает, что сустав каким-то образом неисправен, и слово дисфункция обычно используется для обозначения сложности аберраций, которые, как предполагается, происходят. К сожалению, термины дисфункция КПС и боль в КПС обычно используются как синонимы, как если бы они имели одно и то же значение. В этой статье эти два термина будут четко различаться.

Дисфункция крестцово-подвздошного сустава

Доказательства того, что механические дисфункции КПС связаны с ощущением боли в спине и отраженной болью, менее чем убедительны, несмотря на объем статей, опубликованных по этой теме ¹² ^, ¹³.Диапазон движения КПС небольшой, менее 4 ° поворота и до 1,6 мм поступательного движения ¹⁴ ^, ¹⁵. Кроме того, у пациентов, предположительно имеющих источник боли в КПС, Sturesson ¹⁶ не обнаружил различий в диапазоне движений между симптоматической и бессимптомной сторонами.

Надежность пальпаторных тестов КПС, направленных на выявление дисфункции

Было предложено большое количество клинических тестов для оценки движения или асимметрии КПС.Эти тесты были проверены на надежность внутри и между экспертами в исследованиях различного качества. В целом надежность индивидуальных тестов между экзаменаторами низкая ¹³ ^, ¹⁷ ^— ²⁵, но некоторые тесты показали адекватную надежность ²⁶ ^, ²⁷. Также есть свидетельства того, что больший опыт использования этих тестов приводит к более низкой надежности межэкзаменных экспертов по сравнению с надежностью новичков ²⁴ ^, ²⁸.

В ряде исследований была рассмотрена проблема низкой надежности индивидуальных пальпаторных тестов КПС путем оценки групп или кластеров тестов с некоторым успехом ²⁹ ^— ³². Хотя это может послужить некоторым стимулом для тех, кто привык использовать эти тесты, трудно понять, насколько это может иметь реальную ценность. Кластеризация индивидуально ненадежных тестов может повысить надежность, но все же не имеет полной достоверности.

Диагностическая точность пальпаторных тестов КПС, направленных на выявление дисфункции

Диагностическая точность определяется путем сравнения результатов теста с результатами эталонного стандарта, который считается более эффективным при постановке диагноза.Чувствительность и специфичность — ключевые статистические показатели, используемые для оценки диагностической точности и расчета отношений правдоподобия положительного или отрицательного теста. Чувствительность — это доля пациентов с рассматриваемым заболеванием, у которых есть положительные тесты. Специфичность — это доля пациентов без рассматриваемого заболевания, у которых были отрицательные тесты. В костно-мышечной медицине индивидуальные тесты обычно имеют либо высокую чувствительность, либо высокую специфичность, но не то и другое одновременно.

Тест с высокой чувствительностью и низкой специфичностью не может использоваться для постановки диагноза из-за высокой доли случаев с положительными тестами, но отрицательными по сравнению с эталонным стандартом; я.е. высока частота ложных срабатываний. Для постановки диагноза полезен тест с высокой специфичностью и низкой чувствительностью, но в большой части случаев, положительных по отношению к эталонному стандарту, тесты будут отрицательными; то есть высокий уровень ложноотрицательных результатов ³³ ^, ³⁴. Следовательно, если целью является постановка диагноза дисфункции КПС, тесты на дисфункцию должны иметь высокую специфичность по отношению к приемлемому эталонному стандарту.

Проблема в том, что не существует общепринятого эталона для диагностики дисфункции КПС.Любой эталонный образец должен измерять или идентифицировать то же явление, что и тесты. Единственным надежным разработанным эталоном подвижности КПС, который до сих пор использовался и изучался, является радиостереометрический рентгеновский анализ во время сгибания / разгибания с металлическими маркерами, вставленными в крестец и подвздошную кость ¹⁴ ^, ¹⁵ ^, ³⁵. Используя другой эталонный стандарт, Dreyfuss et al. ¹⁰ исследовали диагностическую точность обычно используемых пальпаторных тестов для определения положения или подвижности по отношению к результатам диагностической инъекции анестетика в КПС.Эти исследователи обнаружили, что чувствительность и специфичность тестов Gillet, сгибания стоя и пружины с требованием движения были низкими. Это было ожидаемым открытием, учитывая, что эталонный стандарт относился к боли в КПС, а не к дисфункции. В более раннем исследовании те же авторы обнаружили распространенность положительных результатов тестов Gillet, сгибания стоя и сгибания сидя на уровне 16%, 13% и 8%, соответственно, у бессимптомных лиц ⁹.

Cibulka et al. ³² сообщили о чувствительности 82% и специфичности 88% для трех из четырех тестов, основанных на пальпации (сгибание стоя, положение PSIS в сидячем положении, длительное сидение на спине и сгибание колена лежа на животе).Эти результаты неубедительны по трем причинам: в исследовании использовался несоответствующий эталонный стандарт, то есть наличие или отсутствие боли в пояснице; неадекватность ослепления заключалась в том, что в отчете не использовалось слово ослепление и не описывалась процедура ослепления, достойная такого названия; и исследованию не хватало фактической достоверности из-за использования группы индивидуально ненадежных тестов. В целом, пальпаторные тесты для определения движения, положения и симметрии КПС подвергаются сомнению по ряду причин, не последней из которых являются нормальные вариации формы и общий результат естественного слияния ³⁶ ^— ³⁸.

Боль в крестцово-подвздошном суставе

Стимуляция КПС у бессимптомных добровольцев вызывает боль ³⁹. Боль в ягодицах и нижних конечностях может быть устранена путем введения местного анестетика в суставную щель под руководством усилителя изображения ⁴⁰, а у пациентов с симптомами имеются справочные карты боли ³⁹ ^, ⁴¹. Эти факты убедительно доказывают, что КПС является потенциальным и, возможно, единственным источником боли у конкретных пациентов с болью в ягодицах и нижних конечностях ³⁰ ^, ⁴² ^, ⁴³.

Боль КПС нельзя диагностировать с помощью нервных блокад из-за его диффузной иннервации ⁴⁴. Эталонный стандарт для диагностики боли в КПС был рекомендован в 1994 г. Международной ассоциацией общества изучения боли (IASP) ⁴⁵. Три диагностических критерия IASP:

Боль присутствует в области КПС.
Нагрузка на КПС с помощью клинических тестов, выборочных для сустава, воспроизводит боль пациента.
Выборочная инфильтрация сустава с предполагаемыми симптомами полностью избавляет пациента от боли.

На основании недавнего исследования критерии IASP были отменены по ряду причин. Диагностические инъекции должны выполняться под контролем усилителя изображения, потому что слепых инъекций редко позволяют поместить инъекцию в полость КПС ⁴⁶ ^, ⁴⁷. Оптимальная техника инъекции была установлена в 1992 г. ⁴⁸ и описана в текущем издании практических рекомендаций, выпущенных Международным обществом интервенции позвоночника ⁴².Поскольку ложноположительные ответы на одиночные диагностические блоки в синовиальных суставах являются обычным явлением ⁴⁹, сравнительные или плацебо-контролируемые блоки теперь считаются необходимыми до подтверждения диагноза боли, опосредованной КПС ⁴².

Клиническая провокация боли в крестцово-подвздошных суставах

Неинвазивное клиническое исследование боли в КПС основывается на тестах на провокацию боли, которые нагружают структуры КПС и вызывают обычную или знакомую боль, на которую жалуется пациент.Ключевые тесты (отвлечение, сжатие, толчок бедра, синдром Гаенслена и крестцовый толчок) были подробно описаны в предыдущих публикациях ¹⁹ ^, ⁵⁰ ^— ⁵² и воспроизведены на рисунках -. Тест на падение (рисунок), описанный Робинсоном и др., Является надежным ¹⁹, но еще не был оценен на предмет достоверности в исследовании диагностической точности.

Тест на отвлечение (одновременное тестирование правого и левого КПС).

Примечание: Вертикально ориентированное давление применяется к передним верхним остистым отросткам подвздошной кости, направленным назад, отвлекая крестцово-подвздошный сустав.

Тест крестцового толчка (одновременное тестирование правого и левого КПС).

Примечание: К средней линии крестца на вершине изгиба крестца прикладывают вертикально направленную силу, направленную вперед, создавая заднюю сдвигающую силу в КПС при нутации крестца.

Испытание на падение (проверка левого КПС).

Примечание: Пациент поднимает пятку от пола почти с полной массой тела, затем опускает пятку на пол с ударом, удерживая колено в разгибании все время, создавая направленную краниально поперечную силу в левом КПС.Перепечатано с разрешения. 54 , но впоследствии было показано, что эти тесты обладают приемлемым уровнем надежности при условии их высокой стандартизации ¹² ^, ¹³ ^, ¹⁹ ^, ⁵⁰.

Достоверность тестов КПС на провокацию боли

Недавнее исследование подтвердило, что три или более тестов КПС на провокацию боли имеют умеренную прогностическую силу по сравнению с контролируемыми сравнительными блоками КПС. Чувствительность и специфичность составили 91% и 78% соответственно ⁵². Во второй статье данные были проанализированы более подробно по сравнению с единым эталонным стандартом, чтобы сообщить о диагностической точности композитных тестов на КПС, вызывающих боль. Выяснилось, что оптимальным количеством положительных тестов является три и более положительных теста ⁵¹.С тех пор другие исследователи воспроизвели эти результаты в сравнении со стандартом двойного блока ²⁰ в другой, более крупной выборке, используя других исследователей и другого врача, выполняющего диагностическую инъекцию. Результаты двух исследований поразительно похожи ⁵⁵, несмотря на то, что в каждом исследовании использовалось несколько разное сочетание тестов КПС. Сравнение результатов представлено в таблице.

ТАБЛИЦА 1

Сравнение между Laslett M et al. ⁵¹ и van der Wurff et al. ²⁰ исследований валидности множественных положительных тестов КПС на провокацию боли.

907 907 907 907 907 907 907 907 907 907 907 907 907 95 ML

	Количество положительных провокационных тестов SIJ

	1 или более		2 или более		3 или более 46262

Статистика диагностической точности	ML	PvW	ML	PvW	ML	PvW	ML
Чувствительность%	100	100	93	93	91	85	60	26	27	0
907 907 907 907 907 907 66	58	78	79	81	82	88	100
Положительный LR	1.8	1,7	2,7	2,2	4,3	4,0	3,2	1,4	2,1	0
Отрицательный LR	0,0	0,07	0,0	0,07	0,19	0,49	0,91	0,84	1,00

Боль в КПС и дискогенная боль, как показали двойные блокады КПС и провокационная дискография, сосуществуют редко ⁵⁶ ⁵⁷ ^{.Неофициальный опыт показал, что провокационные тесты КПС обычно были положительными у пациентов с болью в нервных корешках, вторичной по отношению к грыже поясничного диска, и у тех, чьи симптомы могли централизоваться во время физического осмотра типа Маккензи ⁵⁸. Феномен централизации — обычное клиническое наблюдение, когда пациенты с поясницей обследуются с использованием стандартизированных тестовых движений и устойчивых поз, впервые описанных Маккензи ⁵⁹. Явление централизации неоднократно описывалось и оценивалось на предмет надежности и достоверности ⁶⁰ ^— ⁷⁴.Впоследствии было обнаружено, что он очень специфичен для дискогенной боли и не наблюдается у пациентов с подтвержденной болью в КПС или болью в фасеточных суставах ⁵² ^, ⁵⁷ ^, ⁷⁵ ^— ⁷⁸. На этом основании кажется разумным предположить, что тесты КПС, положительные при наличии феномена централизации, являются ложноположительными.}

Ограничение интерпретации тестов КПС случаями нецентрализации повышает специфичность трех или более положительных болевых провокационных тестов КПС с 78% до 87% при сохранении чувствительности на уровне 91% ⁵².Пациенты, удовлетворяющие этим критериям, имеют высокую вероятность того, что боль в КПС будет подтверждена диагностической инъекцией местного анестетика. Этот процесс клинического обоснования может считаться правилом клинического прогнозирования для идентификации подгруппы пациентов, у которых с наибольшей вероятностью будет возникать боль по происхождению КПС. Для удобства мы можем называть это SIJCPR.

Отношения правдоподобия — это сводные статистические данные, полученные на основе значений чувствительности и специфичности. Отношение правдоподобия для положительного теста — это оценка вероятности состояния / заболевания.Случайное угадывание даст положительное отношение правдоподобия 1,0. Значения выше 1,0 представляют вероятность лучше, чем случайный шанс. Чем выше значение, тем лучше тест. Например, тест с положительным отношением правдоподобия, равным 10, указывает на то, что положительный результат теста в 10 раз более вероятен у пациентов с рассматриваемым заболеванием, чем у тех, кто, как известно, не страдает этим заболеванием. Отношение правдоподобия отрицательного теста описывает способность теста исключить расстройство, для которого применяется тест.Когда значение отрицательного отношения правдоподобия приближается к нулю, способность теста исключить рассматриваемое заболевание приближается к совершенству. И наоборот, когда значение отрицательного отношения правдоподобия увеличивается до 1,0, способность теста исключать расстройство приближается к случайной вероятности ⁷⁹. Когда известны как распространенность заболевания, так и результаты теста, отношения правдоподобия позволяют рассчитать изменение шансов и вероятности наличия или отсутствия расстройства ⁸⁰.До любого обследования вероятность наличия данного расстройства определяется его распространенностью. Например, если распространенность боли в КПС составляет 13% ⁸¹, ее вероятность до обследования составляет 0,13. Диагностическая ценность теста выражается в том, насколько увеличивается вероятность расстройства, когда тест положительный, и насколько падает, когда он отрицательный. Диагностическая ценность данного теста может быть изображена с помощью номограммы Фэгана (http://araw.mede.uic.edu/cgi-bin/testcalc.pl), в которой вероятность предварительного тестирования, распространенность, положительные и отрицательные отношения правдоподобия и посттестовые значения. -тестовые вероятности представлены графически.На рисунке представлена номограмма Фагана с использованием данных Laslett et al. ⁵², в которой три или более положительных теста КПС считаются положительными для боли в КПС без учета феномена централизации. Отношение правдоподобия для положительного теста (три или более теста КПС вызывают у пациента знакомую боль) составляет 4,16, поэтому вероятность боли в КПС увеличивается более чем вдвое с 26% до 59%. Отношение правдоподобия отрицательного теста составляет 0,12, что дает вероятность после тестирования 4%.

Номограмма Фагана по данным, полученным из Laslett et al. ⁵², N = 43.

Примечания: Априорная вероятность (шансы): 26% (0,3)

ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ ТЕСТ: Отношение положительного правдоподобия: 4,16, 95% доверительный интервал: [2,10,8,21] Апостериорная вероятность (шансы): 59% (1,4) 95 % доверительный интервал: [42%, 74%]

ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ ТЕСТ: Отрицательное отношение правдоподобия: 0,12, 95% доверительный интервал: [0,02,0,76] Апостериорная вероятность (шансы): 4% (0,0) 95% доверительный интервал: [1 %, 21%]

Шансы = Вероятность / (1-Вероятность) + LR = Чувствительность / (1-Специфичность) -LR = (1 — Чувствительность) / Специфичность Апостериорные шансы = Приоритетные шансы x LR

Если SIJCPR из трех или применяются более положительные провокационные тесты КПС и отсутствие централизации, диагностическая эффективность улучшается, поскольку частота ложных срабатываний снижается с пропорциональным улучшением специфичности с 78% до 87%.Номограмма Фагана, созданная с помощью SIJCPR, представлена на рисунке. Размер выборки составляет 34 в результате исключения из расчетов 9 случаев централизации, а распространенность выше — 32%. Отношение правдоподобия положительного результата составляет 7,0, что дает вероятность после тестирования 77%. Отношение отрицательного правдоподобия составляет 0,10, что дает вероятность после тестирования около 5%.

Номограмма Фагана по данным, полученным из Laslett et al. ⁵², N = 34.

Примечания: Априорная вероятность (шансы): 32% (0.5)

ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ ТЕСТ: Отношение положительного правдоподобия: 6,97, 95% доверительный интервал: [2.39,20] Апостериорная вероятность (шансы): 77% (3,3) 95% доверительный интервал: [53%, 91%]

ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ ТЕСТ : Отрицательное отношение правдоподобия: 0,10, 95% доверительный интервал: [0,02,0,68] Апостериорная вероятность (шансы): 5% (0,0) 95% доверительный интервал: [1%, 25%]

Шансы = вероятность / (1-вероятность ) + LR = чувствительность / (1 — специфичность) -LR = (1 — чувствительность) / специфичность апостериорные шансы = априорные шансы x LR

Практическая ценность этих данных заключается в следующем.Если около 30% пациентов с болью в пояснице имеют боль по происхождению КПС, а у отдельного пациента три или более положительных провокационных теста КПС, вероятность того, что у этого пациента будет боль КПС, составляет 59%. Если оценка повторных движений по Маккензи не позволяет выявить феномен централизации, вероятность того, что боль имеет происхождение от КПС, составляет 77%.

Лечение

Лечение, основанное на предполагаемом источнике боли КПС, по-прежнему вызывает вопрос «почему это причиняет боль?» Объяснение может заключаться в том, что КПС является источником боли по одной из двух причин:

Существует некоторая поддержка концепции воспалительного состояния в суставе, вызывающего боль или связанного с ней ⁸² ^, ⁸³.
Сустав нестабилен из-за слабости связок или разрыва суставной капсулы ³⁹ ^, ⁸⁴ ^— ⁸⁶.

Воспалительные процессы, такие как те, что обнаруживаются при анкилозирующем спондилите ⁸⁷ ^, ⁸⁸, как известно, влияют на КПС. Кроме того, вторичная нестабильность после травмы или родов может быть причиной повторяющихся незначительных травм, вызывающих, сохраняющих и усиливающих воспалительную активность сустава.Эти гипотезы относительно причин боли в КПС все еще являются спекулятивными и могут быть подтверждены или опровергнуты только хорошо проведенными исследованиями. Тем не менее, уже существует достаточно много исследований по теме боли в спине, тестов КПС и манипуляций с крестцово-подвздошными суставами. В недавнем проспективном исследовании была предпринята попытка найти правило клинического прогнозирования положительного результата после применения широко используемой манипуляции с КПС ⁸⁹ ^, ⁹⁰. В первоначальном исследовании ясно, что авторы искали клинический синдром КПС.В дополнение ко многим другим переменным, включенным в их регрессионный анализ, был оценен 21 тест КПС, включая тесты на симметрию, тесты на провокацию боли и тесты движения. Ни один из использованных тестов КПС не мог предсказать результат манипуляции. Авторы сообщают,

«Считается, что манипуляции показаны при наличии гипомобильности.

Интересно, что хотя методика, использованная в этом исследовании, описана как влияющая на область SI, в модель прогнозирования вошла именно гипомобильность поясничного отдела позвоночника.Это открытие подтверждает идею о том, что техника манипуляции не специфична для области SI, но влияет также и на поясничный отдел позвоночника ⁹⁰ ».

Возможна одна из пяти возможных интерпретаций приведенных выше результатов:

Ни один из оцененных тестов КПС не имеет никакого значения для идентификации поражения КПС, которое, как считается, поддается лечению с помощью манипуляции.
Очень немногие пациенты в выборке имели боль или дисфункцию КПС.
Используемая манипуляция не оказывает значительного влияния на КПС.
Немеханический механизм отвечает за боль в КПС пациента.
Верно сочетание вышеперечисленного.

На основании того, что провокационные тесты КПС оказались надежными и действительными предикторами боли КПС, пункт 1, по крайней мере, частично неверен. Весьма вероятно, что один или несколько пунктов 2–4 выше верны. Как же тогда вести пациентов с высокой вероятностью возникновения боли в КПС?

К сожалению, нет рандомизированных исследований различных методов лечения пациентов с болью, вызванной КПС.Тем не менее, литература о боли в тазовом поясе (PGP), связанной с беременностью, предлагает некоторую информацию хорошего качества в этом отношении. Около 54% женщин с PGP, связанным с беременностью, удовлетворяют SIJCPR ⁹¹. Это исследование не включало рандомизированное контролируемое исследование вмешательств, но были проведены другие исследования на аналогичных группах населения. Стуге и др. Сравнили специфические стабилизирующие упражнения с индивидуальной физиотерапией без стабилизирующих упражнений у послеродовых женщин с PGP.Они обнаружили, что специфическая стабилизационная тренировка привела к снижению инвалидности на 50%, уменьшению боли на 30 мм по шкале ВАШ 100 мм и улучшению качества жизни через один год по сравнению с незначительными изменениями в контрольной группе ⁹². Этот лечебный эффект и различия по сравнению с контрольной группой были сохранены при 2-летнем наблюдении ⁹³. Аналогичное исследование, проведенное Элденом и соавторами, показало, что лечение стабилизирующими упражнениями превосходило стандартное лечение и что иглоукалывание дало дополнительную пользу ⁹⁴.Имеются данные о том, что упражнения, специально не направленные на улучшение пояснично-тазовой устойчивости, не более эффективны, чем другие широко используемые методы лечения ⁹⁵ ^, ⁹⁶.

Существуют и другие вмешательства, недоступные физиотерапевтам, которые могут иметь значение для лечения стойкой боли в КПС. Инъекции кортикостероидов ⁸⁸ ^, ⁹⁷ ^, ⁹⁸, инъекции фенола ⁹⁹ и радиочастотная нейротомия ¹⁰⁰ ^— ¹⁰⁴ являются минимально инвазивными и в некоторых случаях эффективны. Боль в КПС, особенно при визуализации сакроилеита.Некоторые отчеты рекомендуют пролотерапию, но качество доказательств низкое, а методы и субъекты неоднородны ¹⁰⁵. Свидетельства в пользу этих вмешательств ограничены ¹⁰⁶. Хирургическая обработка раны ¹⁰⁷ и слияние ¹⁰⁸ более инвазивны, но, по-видимому, предлагают умеренный шанс уменьшения боли и функционального улучшения у пациентов с подтвержденной болью в КПС, не реагирующих на более консервативные вмешательства.

Обсуждение

Эта статья представляет собой повествовательный обзор доступной литературы, который пытается синтезировать из обширной литературной базы.Существует, по крайней мере, три основных философских школ :

Те, кто считает КПС нерелевантным или редко возникающим в клинической практике. В этой группе преобладают врачи с хирургическим образованием, которые предлагают в основном хирургические решения клинических проблем.
Те, кто считает клиническое обследование бесполезным или минимально полезным и требует только эталонного стандарта диагностики, то есть контролируемых внутрисуставных инъекций анестетика.В эту группу обычно входят клиницисты, имеющие опыт лечения боли, которые обычно считают КПС важным источником боли в спине и отраженной боли, но которые считают только инъекции и нейротомию жизнеспособными методами лечения.
Те, кто считает структурные и биомеханические аспекты КПС и позвоночника ключевыми факторами, определяющими проблему боли в спине. Эти люди обычно имеют опыт физиотерапии, хиропрактики, остеопатии или мануальной медицины.

Литература по мануальной терапии изобилует книгами, главами и статьями по лечению крестцово-подвздошного сустава.Большинство этих методов лечения прямо или косвенно основаны на предположении, что некоторая биомеханическая неисправность или дисфункция заставляет КПС или другие ткани вызывать боль, на которую жалуется пациент. Эта гипотеза действительно хрупка, поскольку средства, с помощью которых идентифицируются такие дисфункции, опираются на шаткую доказательную базу, что оспаривается опубликованными данными, показывающими, что тесты на дисфункцию КПС ненадежны и недействительны.

Провокационные тесты КПС чаще оказываются положительными у пациентов с болью в спине, чем принятая распространенность боли КПС ⁵⁸.Это указывает на то, что отдельные тесты часто ложноположительны, подтверждая давнее убеждение, что боль, вызванная КПС, может рассматриваться в качестве возможного диагноза только при положительных результатах нескольких тестов. Имея эту исходную информацию и несмотря на обилие доказательств, указывающих на то, что никакая клиническая картина не может охарактеризовать боль происхождения КПС ³ ^, ¹⁰ ^, ⁴⁰ ^, ¹⁰⁹, было начато исследование исследовать диагностическую точность болевых провокационных тестов КПС.Это исследование было завершено в 1998 году, но публикация результатов была отложена до 2003 года. Эта задержка, по крайней мере, частично ответственна за увековечивание убеждений о том, что у пациента с болью в КПС нет клинической картины ⁴² ^, ¹¹⁰.

Было отмечено, что диагностическая инъекция в КПС может предоставить данные о внутрисуставном источнике боли, но не о боли, исходящей от внесуставных связок ³ ^, ⁵¹.Кроме того, инъекционный раствор может распространяться от успешной внутрисуставной инъекции к соседним структурам, включая дорсальные крестцовые отверстия, спинномозговый нерв L5 и пояснично-крестцовое сплетение ⁸⁴. Ясно, что эталонный стандарт для диагностики боли в КПС не идеален. Это было использовано для дискредитации процедуры, а также клинических тестов, позволяющих прогнозировать исход диагностической инъекции ⁸⁵. Эта точка зрения, однако, не является общепринятой ¹¹¹. Недавний обзор вмешательств КПС показал, что существует ограниченное количество доказательств в поддержку диагностических и терапевтических процедур КПС ¹⁰⁶.Несмотря на недостатки, контролируемые блоки под рентгеноскопическим контролем остаются лучшим доступным эталоном для определения внутрисуставной боли в КПС.

Этот автор прекратил мобилизацию и манипулирование КПС 20 лет назад после того, как убедился в плохом исходе процедур. Но как мануальному терапевту трудно отказаться от с трудом завоеванного навыка, и время от времени предпринимались попытки манипулирования КПС, когда он был убежден, что КПС был источником боли. Последующий анекдотический опыт привел к убеждению, что, когда пациент удовлетворяет SIJCPR, манипуляции либо безуспешны, либо фактически усугубляют боль.Позже этот опыт был подтвержден в ходе исследования, когда стало очевидно, что в случаях подтвержденной боли в КПС пациент обычно не сообщал об изменениях или ухудшении после манипуляции. Тем не менее, существует единственный отчет о пациенте, удовлетворяющем SIJCPR, который отвечал на упражнения, специально нацеленные на наблюдаемое предпочтение направления ¹¹². Этот отчет предполагает, что может существовать подгруппа пациентов, у которых может быть боль, опосредованная КПС, которая поддается лечению с помощью определенных стратегий движения / нагрузки; я.е. существует подгруппа пациентов с механической болью в КПС.

Цель данной статьи — направить будущие исследования в области с наибольшим потенциалом. В то время как пациенты с болью в спине будут иметь структурные и биомеханические аберрации, сосредоточение внимания на этих аспектах чревато проблемами, связанными с надежностью и валидностью процедур тестирования. Акцент на наличие боли и инвалидности напрямую применим к пациентам, обращающимся в наши клиники, и тесты, связанные с этой точкой зрения, имеют удовлетворительную надежность и валидность.В настоящее время нет исследований, которые бы изучали эффективность, действенность и терапевтическую ценность лечения, применяемого к группе пациентов, у которых подтверждена боль в КПС. В идеале такое исследование потребовало бы такой когорты, у которой боль в КПС была подтверждена сравнительной или плацебо-контролируемой блокадой КПС под рентгеноскопическим контролем. Такое исследование не затронет вопрос о боли, возникающей из-за связок КПС, находящихся вне полости КПС и недоступных для инъецированного местного анестетика, но это было бы началом для определения методов лечения, полезных для внутрисуставной боли КПС.

Исследователи должны знать, что внутрисуставная боль в КПС не является однородной подгруппой популяции пациентов с болью в пояснице. Некоторых пациентов с болью в КПС лучше всего лечить с помощью упражнений, некоторых — с помощью внутрисуставных кортикостероидов или инъекций фенола, а некоторых — с помощью других методов лечения, таких как манипуляции или пролотерапия. Некоторым может потребоваться хирургическое сращивание.

По мнению автора, лечение с наибольшим потенциалом уменьшения боли и инвалидности — это упражнения, направленные на улучшение стабильности пояснично-тазового отдела и внутрисуставные инъекции стероидов.Хотя эти методы лечения можно изучать отдельно, может быть предпочтительным, чтобы лечебная группа исследования следовала последовательности с начальным периодом стабилизационной тренировки с последующей инъекцией стероидов для тех пациентов, которые не достигли удовлетворительного результата от упражнений. Контрольную группу исследования следует подвергнуть последовательности любых двух из ряда процедур, за исключением тех, которые использовались в группе лечения.

Один плодотворный и достижимый протокол исследования мог бы использовать SIJCPR для определения подгруппы пациентов, у которых наиболее вероятно будет боль в КПС.Согласно имеющимся данным, от 70% до 80% нормальной гетерогенной популяции с болью в спине, удовлетворяющей SIJCPR, также соответствовали бы эталонному стандарту диагностики боли в КПС, если бы они его получили. Если бы тот же самый SIJCPR был применен к когорте женщин с PGP, связанным с беременностью, эта пропорция, вероятно, была бы намного выше. Расчет апостериорной вероятности на основе данных, предоставленных Gutke et al. ⁹¹, привел к 89% (95% ДИ 83–93%) вероятности того, что у тех, кто удовлетворяет правилу, будет боль в КПС.Хотя такая когорта по-прежнему будет содержать некоторые случаи с болью, вызванной структурами, отличными от внутреннего содержимого КПС, весьма вероятно, что при наличии эффективных методов лечения боли КПС будут выявлены различия в результатах лечения. По мнению автора, методы лечения с наибольшим потенциалом уменьшения боли и инвалидности — это упражнения, направленные на улучшение стабильности пояснично-тазового отдела и внутрисуставные инъекции стероидов.

Резюме и клиническое значение

Тесты на КПС, вызывающие боль, надежны, если они выполняются строго стандартизованным образом с использованием достаточной силы для воздействия на КПС.Эти тесты сами по себе имеют некоторую валидность по отношению к удовлетворительному эталонному стандарту (контролируемая внутрисуставная инъекция местного анестетика под рентгеноскопическим контролем), но они имеют даже большую валидность, если не интерпретируются у пациентов, у которых известен другой источник боли, например дискогенный. боль. Поскольку значительная часть пациентов с дискогенной болью в спине может быть идентифицирована с помощью системы оценки Маккензи для определения наличия феномена централизации, следующий SIJCPR может быть легко применен к подавляющему большинству пациентов с болью в спине:

Три или Еще провокационные пробы провоцируют обычную боль.
Централизация боли не достигается во время оценки Маккензи повторных движений / устойчивых положений.

Пациенты с болью в пояснице, удовлетворяющие этому КПСС, имеют вероятность боли в КПС, превышающую 70%, а у пациентов с ПГП, связанным с беременностью, вероятность близка к 90%. SIJCPR — удобный и легко применяемый критерий отбора для будущих рандомизированных контролируемых исследований, посвященных потенциально ценным методам лечения боли в КПС. Наиболее эффективными методами лечения внутрисуставной боли в КПС являются режимы упражнений, направленные на стабилизацию пояснично-тазового механизма, и внутрисуставные инъекции кортикостероидов под рентгеноскопическим контролем.

Испытание на тягу бедра (проверка правого КПС).

Примечание: Крестец фиксируется к столу левой рукой, и через линию бедренной кости, направленную назад, прикладывается вертикально ориентированная сила, создавая заднюю срезающую силу в КПС.

Тест Гаенслена (проверка правого КПС при ротации кзади и левого КПС при ротации кпереди).

Примечание: Таз подвергается напряжению с помощью торсионной силы за счет верхней / задней силы, прикладываемой к правому колену, и силы, направленной назад, прикладываемой к левому колену.

Тест на сжатие (тестирование правого и левого КПС).

Примечание: К гребню подвздошной кости прикладывают вертикально направленную силу, направленную к полу, то есть поперек таза, сжимая КПС.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. DonTigny RL. Передняя дисфункция крестцово-подвздошного сустава как основной фактор этиологии идиопатического синдрома боли в пояснице. Phys Ther. 1990; 70: 250–265. обсуждение 262–265. [PubMed] [Google Scholar] 2. Уодделл Г. Революция боли в спине.Эдинбург, Великобритания: Черчилль Ливингстон; 1998. [Google Scholar] 3. Maigne JY, Aivaliklis A, Pfefer F. Результаты двойного блока крестцово-подвздошного сустава и значение тестов на провокацию крестцово-подвздошной боли у 54 пациентов с болью в пояснице. Позвоночник. 1996; 21: 1889–1892. [PubMed] [Google Scholar] 4. Стоддард А. Руководство по остеопатической технике. Лондон, Великобритания: Hutchinson Medical Publishing Ltd; 1969. [Google Scholar] 5. Гринман ЧП. Принципы мануальной медицины. Балтимор, Мэриленд: Липпинкотт, Уильямс и Уилкинс; 1989. [Google Scholar] 6.Халдеман С. Современные разработки в принципах и практике хиропрактики. Нью-Йорк: Appleton Century Crofts; 1980. [Google Scholar] 7. Lee DG. Тазовый пояс. 3-е изд. Эдинбург, Великобритания: Эльзевир; 2004. [Google Scholar] 8. Геммелл HA, Якобсон BH. Заболеваемость дисфункцией крестцово-подвздошного сустава и болями в пояснице у подходящих студентов колледжа [опубликованная ошибка появляется в J Manipulative Physiol Ther 1991 Jun; 14 (5): 333–334] [см. Комментарии] J Manipulative Physiol Ther. 1990; 13: 63–67. [PubMed] [Google Scholar] 9.Дрейфус П., Драйер С., Гриффин Дж., Хоффман Дж., Уолш Н. Положительные скрининговые тесты на крестцово-подвздошные суставы у бессимптомных взрослых. Позвоночник. 1994; 19: 1138–1143. [PubMed] [Google Scholar] 10. Dreyfuss PH, Michaelsen M, Pauza K, McLarty J, Bogduk N. Значение истории болезни и физического обследования в диагностике боли в крестцово-подвздошных суставах. Позвоночник. 1996; 21: 2594–2602. [PubMed] [Google Scholar] 11. DonTigny RL. Подробный и критический биомеханический анализ крестцово-подвздошных суставов и соответствующая кинезиология. Последствия для пояснично-тазовой функции и дисфункции.В: Vleeming A, Mooney V, Stoeckart R, редакторы. Движение, стабильность и пояснично-тазовая боль: интеграция исследований и терапии. 2-е изд. Филадельфия, Пенсильвания: Черчилль Ливингстон; 2007. [Google Scholar] 12. Kokmeyer DJ, van der Wurff P, Aufdemkampe G, Fickenscher TCM. Надежность мульти-тестовых схем с тестами на провокацию крестцово-подвздошной боли. J Manipulative Physiol Ther. 2002; 25: 42–48. [PubMed] [Google Scholar] 13. van der Wurff P, Hagmeijer RH, Meyne W. Клинические тесты крестцово-подвздошного сустава: систематический методологический обзор.Часть 1: Надежность. Man Ther. 2000; 5: 30–36. [PubMed] [Google Scholar] 14. Стурессон Б., Селвик Г., Уден А. Движения крестцово-подвздошных суставов: стереофотограмметрический анализ рентгена. Позвоночник. 1989. 14: 162–165. [PubMed] [Google Scholar] 15. Стурессон Б., Уден А., Влиминг А. Радиостереометрический анализ движений крестцово-подвздошных суставов в позиции взаимного сидения. Позвоночник. 2000; 25: 214–217. [PubMed] [Google Scholar]

16. Стурессон Б. Нагрузка и движение крестцово-подвздошного сустава. Кандидатская диссертация, Лундский университет, Мальмё, Швеция, 1999; 29–35.

17. Поттер Н.А., Ротштейн Дж. М.. Надежность интертестера для избранных клинических тестов крестцово-подвздошного сустава. Phys Ther. 1985; 65: 1671–1675. [PubMed] [Google Scholar] 18. Freburger JK, Riddle DL. Измерение дисфункции крестцово-подвздошного сустава: многоцентровое исследование надежности межтестеров. Phys Ther. 1999; 79: 1134–1141. [PubMed] [Google Scholar] 19. Robinson HS, Brox JI, Robinson R, Bjelland E, Solem S, Telje T. Надежность выбранных тестов на провокацию движений и боли для крестцово-подвздошного сустава. Man Ther.2007; 12: 72–79. [PubMed] [Google Scholar] 20. van der Wurff P, Buijs EJ, Groen GJ. Мульти-тестовый режим болевых провокационных тестов для уменьшения количества ненужных минимально инвазивных процедур на крестцово-подвздошном суставе. Arch Phys Med Rehabil. 2006; 87: 10–14. [PubMed] [Google Scholar] 21. О’Хайр К., Гиббонс П. Соглашение между исследователем и экспертом по оценке анатомических ориентиров крестцово-подвздошных отделов с помощью пальпации и наблюдения: пилотное исследование. Man Ther. 2000; 5: 13–20. [PubMed] [Google Scholar] 22. Винсент-Смит Б., Гиббонс П.Надежность теста на сгибание стоя как у одного, так и у другого исследователя. Man Ther. 1999; 4: 87–93. [PubMed] [Google Scholar] 23. Meijne W, van Neerbos K, Aufdemkampe G, van der Wurff P. Надежность теста Gillet для интраэкзаменаторов и межэкзаменаторов. J Manipulative Physiol Ther. 1999; 22: 4–9. [PubMed] [Google Scholar] 24. Херцог В., Рид Л.Дж., Конвей П.Дж., Шоу Л.Д., МакИвен, округ Колумбия. Надежность процедур двигательной пальпации для выявления фиксации крестцово-подвздошных суставов. J Manipulative Physiol Ther. 1989; 12: 86–92. [PubMed] [Google Scholar] 25.Кармайкл JP. Надежность пальпации при дисфункции крестцово-подвздошного сустава между и внутри исследователя. J Manipulative Physiol Ther. 1987. 10: 164–171. [PubMed] [Google Scholar] 26. Хангерфорд Б.А., Жиллард В., Моран М., Эммерсон С. Оценка способности физиотерапевтов пальпировать внутритазовые движения с помощью теста аиста на стороне опоры. Phys Ther. 2007. 87: 879–887. [PubMed] [Google Scholar] 27. Бусси, доктор медицины, Янаи Т., Милберн П. Clin Biomech (Бристоль, Эйвон), том. 19. 2004. Неинвазивный метод оценки безымянного движения костей; стр.85–90. [PubMed] [Google Scholar] 28. Майор С.А., МакГрегор М., Шут Б. Роль опыта в клинической точности. J Manipulative Physiol Ther. 1990; 13: 68–71. [PubMed] [Google Scholar] 29. Тонг Х.С., Хейман О.Г., Ладо Д.А., Иссер ММ. Межэкспертная надежность трех методов объединения результатов тестов для определения стороны сужения крестца, положения основания крестца и безымянного положения кости. J Am Osteopath Assoc. 2006; 106: 464–468. [PubMed] [Google Scholar] 30. Фоли Б.С., Бушбахер Р.М. Боль в крестцово-подвздошных суставах: анатомия, биомеханика, диагностика и лечение.Am J Phys Med Rehabil. 2006; 85: 997–1006. [PubMed] [Google Scholar] 31. Загадка Д.Л., Фребургер Дж. Оценка наличия дисфункции в области крестцово-подвздошного сустава с использованием комбинации тестов: многоцентровое межтестовое исследование надежности. Phys Ther. 2002. 82: 772–781. [PubMed] [Google Scholar] 32. Cibulka MT, Koldehoff R. Клиническая полезность кластера тестов крестцово-подвздошных суставов у пациентов с болью в пояснице и без нее. J Orthop Sports Phys Ther. 1999; 29: 83–99. [PubMed] [Google Scholar] 33. Альтман Д.Г., Машин Д., Брайант Т.Н., Гарднер М.Дж.Статистика с уверенностью. 2-е изд. Бристоль, Великобритания: Британский медицинский журнал; 2000. [Google Scholar] 34. Сакетт Д.Л., Хейнс Р.Б., Гайатт Г.Х., Тагвелл П. Клиническая эпидемиология: фундаментальная наука для клинической медицины. 2-е изд. Бостон: Литтл, Браун и компания; 1991. [Google Scholar] 35. Стурессон Б., Уден А., Влиминг А. Радиостереометрический анализ движений крестцово-подвздошных суставов во время теста на сгибание бедра стоя. Позвоночник. 2000. 25: 364–368. [PubMed] [Google Scholar] 36. Дар Дж., Пелег С., Машарави Ю., Стейнберг Н., Ротшильд Б. М., Гершковиц И.Позвоночник. Vol. 32. 2007. Связь крестцово-подвздошного сустава с другими энтезопатиями в организме человека; стр. E303 – E308. [PubMed] [Google Scholar] 37. Дар Дж., Хамис С., Пелег С. и др. Спондилодез крестцово-подвздошного сустава и его значение для диагностики и лечения мануальной терапии. Man Ther. 2008. 13: 155–158. [PubMed] [Google Scholar] 38. Уолдрон Т., Роджерс Дж. Эпидемиологическое исследование крестцово-подвздошного слияния в некоторых человеческих скелетных останках. Am J Phys Anthropol. 1990; 83: 123–127. [PubMed] [Google Scholar] 39. Fortin JD, Aprill C, Pontieux RT, Pier J.Крестцово-подвздошный сустав: карты направлений боли после применения новой техники инъекции / артрографии. Часть II: Клиническая оценка. Позвоночник. 1994; 19: 1483–1489. [PubMed] [Google Scholar] 40. Schwarzer AC, Aprill C, Bogduk N. Крестцово-подвздошный сустав при хронической боли в пояснице. Позвоночник. 1995; 20: 31–37. [PubMed] [Google Scholar] 41. Фортин Дж. Д., Дуайер А. П., Вест С., Пьер Дж. Крестцово-подвздошный сустав: карты направлений боли при применении новой техники инъекции / артрографии. Часть I. Бессимптомные добровольцы. Позвоночник. 1994; 19: 1475–1482. [PubMed] [Google Scholar] 42.Богдук Н. Практические рекомендации: процедуры диагностики и лечения позвоночника. Сан-Франциско: Международное общество вмешательства на позвоночнике; 2004. [Google Scholar] 43. Forst SL, Wheeler MT, Fortin JD, Vilensky JA. Крестцово-подвздошный сустав: анатомия, физиология и клиническое значение. Врач боли. 2006; 9: 61–67. [PubMed] [Google Scholar] 44. Икеда Р. Иннервация крестцово-подвздошного сустава: макроскопические и гистологические исследования. J Nippon Med School. 1991; 58: 587–596. [PubMed] [Google Scholar] 45. Мерски Х., Богдук Н.Классификация хронической боли: описание синдромов хронической боли и определения терминов, связанных с болью. 2-е изд. Сиэтл, Вашингтон: IASP Press; 1994. [PubMed] [Google Scholar] 46. Розенберг Дж. М., Квинт Т. Дж., Де Росайро А. М.. Компьютерная томографическая локализация инъекций в крестцово-подвздошные суставы под клиническим контролем. Clin J Pain. 2000; 16: 18–21. [PubMed] [Google Scholar] 47. Hansen HC. Нужна ли рентгеноскопия для инъекций в крестцово-подвздошный сустав? Врач боли. 2003. 6: 155–158. [PubMed] [Google Scholar]

48. Апрель CN. Роль анатомических инъекций в крестцово-подвздошный сустав. В: Vleeming A. et al. 1-й междисциплинарный всемирный конгресс по боли в пояснице и ее связи с суставом S.I. Роттердам ЭКО. 1992; 373–380.

49. Schwarzer AC, Aprill CN, Derby R, Fortin J, Kine G, Bogduk N. Частота ложноположительных результатов неконтролируемых диагностических блоков поясничных скуловых суставов. Боль. 1994; 58: 195–200. [PubMed] [Google Scholar] 50. Ласлетт М., Уильямс М. Надежность выбранных тестов на провокацию боли при патологии крестцово-подвздошных суставов.Позвоночник. 1994; 19: 1243–1249. [PubMed] [Google Scholar] 51. Ласлетт М., Април CN, Макдональд Б., Янг С.Б. Диагностика боли в крестцово-подвздошных суставах: обоснованность индивидуальных провокационных тестов и совокупности тестов. Man Ther. 2005; 10: 207–218. [PubMed] [Google Scholar] 52. Ласлетт М., Янг С.Б., Априлл С.Н., Макдональд Б. Диагностика болезненных крестцово-подвздошных суставов: исследование достоверности оценки Маккензи и тестов на провокацию крестцово-подвздошных суставов. Aust J Physiother. 2003. 49: 89–97. [PubMed] [Google Scholar] 53. McCombe PF, Fairbank JCT, Cockersole BC, Pynsent PB.Воспроизводимость физических признаков боли в пояснице. Позвоночник. 1989; 14: 908–918. [PubMed] [Google Scholar] 54. LLJM van Deursen, Patijn J, Ockhuysen AL, Vortman BJ. Значение некоторых клинических испытаний крестцово-подвздошного сустава. J Manual Med. 1990; 5: 96–99. [Google Scholar] 55. Laslett M, Aprill CN, McDonald B. Провокационные тесты крестцово-подвздошных суставов имеют силу при диагностике боли в крестцово-подвздошных суставах. Arch Phys Med Rehab. 2006; 87: 874–875. [PubMed] [Google Scholar] 56. Schwarzer AC, Aprill CN, Derby R, Fortin J, Kine G, Bogduk N.Относительный вклад диска и скулового сустава в хроническую боль в пояснице. Позвоночник. 1994; 19: 801–806. [PubMed] [Google Scholar] 57. Ласлетт М., Макдональд Б., Тропп Х., Априлл С.Н., Оберг Б. Соглашение между диагнозами, установленными клиническим обследованием, и доступными справочными стандартами: проспективное исследование 216 пациентов с пояснично-тазовой болью. BMC Musculoskelet Disord. 2005; 6: 28. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 58. Ласлетт М. Провокация боли в крестцово-подвздошных суставах: надежность и распространенность.В: Vleeming A, Mooney V, Snijders CJ, Dormann TA, Stoeckart R, редакторы. Движение, стабильность и боль в пояснице: важная роль таза. 1-е изд. Нью-Йорк: Черчилль Ливингстон; 1997. [Google Scholar] 59. Маккензи Р.А. Поясничный отдел позвоночника: механическая диагностика и терапия. Вайканаэ, Новая Зеландия: Spinal Publications Ltd; 1981. [Google Scholar] 60. Размжу Х., Крамер Дж. Ф., Ямада Р. Надежность межтестеров оценки Маккензи при механической боли в пояснице. J Orthop Sports Phys Ther. 2000. 30: 368–383.[PubMed] [Google Scholar] 61. Килпикоски С., Айраксинен О., Канкаанпаа М., Леминен П., Видеман Т., Ален М. Спайн. Vol. 27. 2002. Межэкспертная надежность оценки боли в пояснице с использованием метода Маккензи; стр. E207 – E214. [PubMed] [Google Scholar] 62. Айна А., Мэй С., Клэр Х. Феномен централизации спинальных симптомов: систематический обзор. Man Ther. 2004. 9: 134–143. [PubMed] [Google Scholar] 63. Клэр Х.А., Адамс Р., Махер К.Г. Надежность классификации Маккензи пациентов с шейной или поясничной болью.J Manipulative Physiol Ther. 2005. 28: 122–127. [PubMed] [Google Scholar] 64. Донельсон Р., Сильва Г., Мерфи К. Феномен централизации: его полезность при оценке и лечении отраженной боли. Позвоночник. 1990; 15: 211–213. [PubMed] [Google Scholar] 65. Донельсон Р., Грант В., Кампс С., Медкалф Р. Спайн. Vol. 16. 1991. Болевой ответ на сагиттальное конечное смещение позвоночника: многоцентровое проспективное рандомизированное исследование; стр. S206 – S212. [PubMed] [Google Scholar] 66. Донельсон Р., Априлл С., Медкалф Р., Грант В. Проспективное исследование централизации поясничной и отраженной боли: предиктор симптоматических дисков и кольцевидной компетентности.Позвоночник. 1997; 22: 1115–1122. [PubMed] [Google Scholar] 67. Ветцель Ф.Т., Донельсон Р. Роль повторной оценки конечного диапазона / болевой реакции в лечении симптоматических поясничных дисков. Spine J. 2003; 3: 146–154. [PubMed] [Google Scholar] 68. Long A, Donelson R, Fung T. Имеет значение, какое упражнение? Рандомизированное контрольное испытание упражнений при боли в пояснице. Позвоночник. 2004. 29: 2593–2602. [PubMed] [Google Scholar] 69. Донельсон Р. Быстро обратимая боль в пояснице: доказательный путь к широкому выздоровлению и сбережению.Ганновер, штат Нью-Хэмпшир: ООО «Самообслуживание»; 2007. [Google Scholar] 70. Вернеке М.В., Харт Д.Л. Централизация: связь между повторяющимися конечными болевыми реакциями и поведенческими признаками у пациентов с острой неспецифической болью в пояснице. J Rehabil Med. 2005; 37: 286–290. [PubMed] [Google Scholar] 71. Werneke M, Hart DL. Феномен централизации как прогностический фактор хронической боли в пояснице и инвалидности. Позвоночник. 2001; 26: 758–765. [PubMed] [Google Scholar] 72. Werneke M, Hart DL. Дискриминантная достоверность и относительная точность классификации пациентов с неспецифической болью в шее и пояснице по анатомическим паттернам боли.Позвоночник. 2003. 28: 161–166. [PubMed] [Google Scholar] 73. Вернеке М., Харт Д.Л., Кук Д. Описательное исследование феномена централизации: перспективный анализ. Позвоночник. 1999; 24: 676–683. [PubMed] [Google Scholar] 74. Вернеке М., Мэй С. Феномен централизации и убеждения в избегании страха как прогностические факторы острой боли в пояснице. J Orthop Sports Phys Ther. 2005; 35: 844–845. [PubMed] [Google Scholar] 75. Laslett M, Oberg B, Aprill CN, McDonald B. Централизация как предиктор дискографии провокации приводит к хронической боли в пояснице и влиянию инвалидности и дистресса на диагностическую способность.Spine J. 2005; 5: 370–380. [PubMed] [Google Scholar] 76. Ласлетт М., Макдональд Б., Априлл С.Н., Тропп Х., Оберг Б. Клинические предикторы скрининга поясничных блокад зигапофизарного сустава: Разработка правил клинического прогнозирования. Spine J. 2006; 6: 370–379. [PubMed] [Google Scholar] 77. Ласлетт М., Оберг Б., Априлл С. Н., Макдональд Б. Исследование клинических предикторов дискогенной боли в пояснице, определенных провокационной дискографией. Eur Spine J. 2006; 15: 1473–1484. [PubMed] [Google Scholar] 78. Янг С.Б., Aprill CN, Ласлетт М.Корреляция характеристик клинического обследования с тремя источниками хронической боли в пояснице. Спайн Дж. 2003; 3: 460–465. [PubMed] [Google Scholar] 79. Сакетт Д.Л., Штраус С.Е., Ричардсон В.С., Розенберг В., Хейнс РБ. Доказательная медицина: как практиковать и преподавать доказательную медицину. Эдинбург, Великобритания: Черчилль Ливингстон; 2000. [Google Scholar] 80. Кноттнерус А. Доказательная база клинической диагностики. Лондон, Великобритания: BMJ Books; 2002. [Google Scholar] 81. Богдук Н. Анатомические основы болевых синдромов в позвоночнике. J Manipulative Physiol Ther.1995; 18: 603–605. [PubMed] [Google Scholar] 82. Heuft-Dorenbosch L, Weijers R, Landewe R, S van der Linden, D van der Heijde. Изменения с помощью магнитно-резонансной томографии крестцово-подвздошных суставов у пациентов с недавно возникшей воспалительной болью в спине: надежность и распространенность аномалий между читателями. Arthritis Res Ther. 2006; 8: R11. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 83. Slipman CW, Sterenfeld EB, Chou LH, Herzog R, Vresilovic E. Значение радионуклидной визуализации в диагностике синдрома крестцово-подвздошного сустава.Позвоночник. 1996; 21: 2251–2254. [PubMed] [Google Scholar] 84. Фортин Д. Д., Вашингтон В. Дж., Falco FJE. Три пути между крестцово-подвздошным суставом и нервными структурами. AJNR. 1999; 20: 1429–1434. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 85. Berthelot JM, Labat JJ, Le Goff B, Gouin F, Maugers Y. Провокационные маневры в крестцово-подвздошном суставе и блокада крестцово-подвздошного сустава ненадежны для диагностики боли в крестцово-подвздошном суставе. Костный сустав позвоночника. 2006; 73: 17–23. [PubMed] [Google Scholar] 86. ван Вингерден JP, Влиминг А., Байрук Х.М., Раиссадат К.Стабилизация крестцово-подвздошного сустава in vivo : Проверка мышечного вклада в силовое закрытие таза. Eur Spine J. 2004; 13: 199–205. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 87. Gunaydin I, Pereira PL, Fritz J, Konig C, Kotter I. Введение кортикостероидов в крестцово-подвздошные суставы под контролем магнитно-резонансной томографии у пациентов со спондилоартропатией. Являются ли многократные инъекции более выгодными? Rheumatol Int. 2006; 26: 396–400. [PubMed] [Google Scholar] 88. Перейра П.Л., Гунайдин И., Трубенбах Дж. И др.Интервенционная МРТ для инъекций в крестцово-подвздошные суставы у пациентов с сакроилеитом. AJR Am J Roentgenol. 2000; 175: 265–266. [PubMed] [Google Scholar] 89. Чайлдс Дж. Д., Фриц Дж. М., Флинн Т. В. и др. Правило клинического прогноза для выявления пациентов с болями в пояснице, которым с наибольшей вероятностью могут помочь спинальные манипуляции: валидационное исследование. Ann Intern Med. 2004. 141: 920–928. [PubMed] [Google Scholar] 90. Флинн Т., Фриц Дж. М., Уитман Дж. И др. Правило клинического прогноза для классификации пациентов с болью в пояснице, у которых наблюдается кратковременное улучшение после манипуляции с позвоночником.Позвоночник. 2003. 27: 2835–2843. [PubMed] [Google Scholar] 91. Гутке А., Остгаард ХК, Оберг Б. Спайн. Vol. 31. 2006. Боль в тазовом поясе и поясничная боль во время беременности: когортное исследование последствий с точки зрения здоровья и функционирования; стр. E149 – E155. [PubMed] [Google Scholar] 92. Стуге Б., Лаерум Э., Киркесола Г., Воллестад Н. Эффективность программы лечения, направленной на конкретные стабилизирующие упражнения при боли в тазовом поясе после беременности: рандомизированное контролируемое исследование. Позвоночник. 2004. 29: 351–359. [PubMed] [Google Scholar] 93.Stuge B, Veierod MB, Laerum E, Vollestad N. Spine. Vol. 29. 2004 г. Эффективность программы лечения, направленной на выполнение специальных стабилизирующих упражнений при боли в тазовом поясе после беременности: двухлетнее наблюдение в ходе рандомизированного клинического исследования; стр. E197 – E203. [PubMed] [Google Scholar] 94. Элден Х., Ладфорс Л., Олсен М.Ф., Остгаард Х.С., Хагберг Х. Эффекты акупунктуры и стабилизирующих упражнений в качестве дополнения к стандартному лечению у беременных женщин с болью в тазовом поясе: рандомизированное одинарное слепое контролируемое исследование.BMJ. 2005; 330: 761. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 95. Nilsson-Wikmar L, Holm K, Oijerstedt R, Harms-Ringdahl K. Влияние трех различных физиотерапевтических процедур на боль и активность у беременных женщин с болью в тазовом поясе: рандомизированное клиническое испытание с последующим наблюдением через 3, 6 и 12 месяцев послеродовой. Позвоночник. 2005. 30: 850–856. [PubMed] [Google Scholar] 96. Mens JM, Snijders CJ, Stam HJ. Упражнения для диагональных мышц туловища при послеродовой тазовой боли: рандомизированное клиническое исследование. Phys Ther.2000; 80: 1164–1173. [PubMed] [Google Scholar] 97. Maugars Y, Mathis C, Berthelot JM, Charlier C, Prost A. Оценка эффективности инъекций кортикостероидов в крестцово-подвздошную область при спондилоартропатиях: двойное слепое исследование. Br J Rheumatol. 1996. 35: 767–770. [PubMed] [Google Scholar] 98. Slipman CW, Lipetz JS, Plastaras CT и др. Лечебные инъекции в крестцово-подвздошный сустав при синдроме крестцово-подвздошного сустава под рентгеноскопическим контролем. Am J Phys Med Rehabil. 2001. 80: 425–432. [PubMed] [Google Scholar] 99. Уорд С., Дженсон М., Роял М.А., Мовва В., Бхакта Б., Гунья И.Инъекции в крестцово-подвздошные суставы под контролем рентгеноскопии с аблацией фенолом при стойком сакроилеите: серия случаев. Pain Pract. 2002; 2: 332–335. [PubMed] [Google Scholar] 100. Burnham RS, Yasui Y. Альтернативный метод радиочастотной нейротомии крестцово-подвздошного сустава: пилотное исследование влияния на боль, функцию и удовлетворение. Reg Anesth Pain Med. 2007; 32: 12–19. [PubMed] [Google Scholar] 101. Вальехо Р., Беньямин Р.М., Крамер Дж., Стэнтон Дж., Джозеф Нью-Джерси. Импульсная радиочастотная денервация для лечения синдрома крестцово-подвздошного сустава.Pain Med. 2006; 7: 429–434. [PubMed] [Google Scholar] 102. Ферранте FM, Кинг Л.Ф., Рош Е.А. и др. Радиочастотная денервация крестцово-подвздошного сустава при крестцово-подвздошном синдроме. Regl Anesth Pain Med. 2001; 26: 137–142. [PubMed] [Google Scholar] 103. Инь В., Уиллард Ф., Каррейро Дж., Дрейфусс П. Радиочастотная нейротомия крестцово-подвздошного сустава с сенсорной стимуляцией: метод, основанный на нейроанатомии дорсального крестцового сплетения. Позвоночник. 2003. 28: 2419–2425. [PubMed] [Google Scholar] 104. Коэн С.П., Абди С. Блокада боковой ветви как лечение боли в крестцово-подвздошном суставе: пилотное исследование.Reg Anesth Pain Med. 2003. 28: 113–119. [PubMed] [Google Scholar] 105. Дагене С., Холдеман С., Вули-младший. Интралигаментозная инъекция склерозирующих растворов (пролотерапия) при боли в спине: критический обзор литературы. Spine J. 2005; 5: 310–328. [PubMed] [Google Scholar] 106. Hansen HC, Kenzie-Brown AM, Cohen SP, Swicegood JR, Colson JD, Manchikanti L. Вмешательства в крестцово-подвздошные суставы: систематический обзор. Врач боли. 2007. 10: 165–184. [PubMed] [Google Scholar] 107. Haufe SM, Mork AR. Санация крестцово-подвздошного сустава: новый метод лечения боли в крестцово-подвздошном суставе.Photomed Laser Surg. 2005; 23: 596–598. [PubMed] [Google Scholar] 108. Buchowski JM, Kebaish KM, Sinkov V, Cohen DB, Sieber AN, Kostuik JP. Функциональные и рентгенологические результаты крестцово-подвздошного артродеза при поражении крестцово-подвздошного сустава. Spine J. 2005; 5: 520–528. [PubMed] [Google Scholar] 109. Slipman CW, Sterenfeld EB, Chou LH, Herzog R, Vresilovic E. Прогностическая ценность провокационных маневров напряжения крестцово-подвздошного сустава в диагностике синдрома крестцово-подвздошного сустава. Arch Phys Med Rehabil. 1998. 79: 288–292.[PubMed] [Google Scholar] 110. Дрейфус П., Дрейер С.Дж., Коул А., Мейо К. Боль в крестцово-подвздошных суставах. J Am Acad Orthop Surg. 2004; 12: 255–265. [PubMed] [Google Scholar] 111. Laslett M, van der Wurff P, Buijs EJ, Aprill C. Комментарии к обзору Berthelot и др. «Провокационные маневры в крестцово-подвздошном суставе и блокада крестцово-подвздошного сустава ненадежны для диагностики боли в крестцово-подвздошном суставе». Костный сустав позвоночника. 2007. 74: 306–307. [PubMed] [Google Scholar] 112. Horton SJ, Franz A. Механическая диагностика и терапевтический подход к оценке и лечению поражения крестцово-подвздошного сустава.Man Ther. 2007; 12: 126–132. [PubMed] [Google Scholar].

Корзина

Провокация это википедия: Провокации Вашингтона в Южно-Китайском море нарушают мир — Российская газета